Сосудистые факторы риска развития глаукомы с нормальным давлением

В последние годы большое внимание офтальмологов привлекает проблема глаукомы с нормальным давлением. Особенный интерес вызывает эта патология на фоне современных представлений о многофакторности возникновения глаукомы, в том числе уровня артериального давления, баланса внутриглазного давления (ВГД), внутричерепного и перфузионного давления, а также о возможном участии в возникновении оптической нейропатии кровоснабжения не только зрительного нерва, но и более высоко расположенных отделов зрительного анализатора.

Некоторые авторы относят глаукому с нормальным давлением (ГНД) к первичной открытоугольной глаукоме [6], в то время как другие считают, что механизм атрофии головки зрительного нерва при этих двух состояниях различен [1]. Достаточно сложно провести четкую грань между глаукомой с высоким давлением и ГНД. Вполне возможно, что первичная открытоугольная глаукома представляет собой группу заболеваний, в которой многочисленные причинные факторы (в том числе и внутриглазное давление) имеют различную степень значимости. Причем в случае развития страдания ЗН при ВГД до 21 мм рт. ст. и близких к нему цифрах (известно, что в норме ауторегуляция кровотока в ЗН обеспечивается при ВГД до 30 мм рт. ст.), факторы, снижающие толерантность ЗН к ВГД, могут быть ярко выражены или возможна их комбинация. Возможно, не все эти случаи могут быть отнесены в чистом виде к глаукоме, а в ряде случаев имеется сочетание нескольких заболеваний.

По–видимому, основным признаком, отличающим глаукому от остальных заболеваний, имеет смысл считать ВГД, превышающее толерантное для ЗН данного пациента. Кроме того, принимая во внимание данные генетиков о случаях развития глаукомы с высоким давлением и псевдонормальным давлением у членов одной семьи с единым патологическим геном, логично было бы особое внимание обращать на отягощенную наследственность по глаукоме.

По данным литературы, развитию глаукоматозной нейропатии способствуют ряд факторов, которые могут быть отнесены к не зависящим от ВГД и тем, что с ним связаны. К первой группе относятся факторы, влияющие на перфузию головки зрительного нерва: нарушение кровотока, системная гипотензия, нарушения свертываемости и некоторые другие. Особое внимание при глаукоме с нормальным давлением уделяется нарушению кровотока в сосудах, питающих зрительный нерв.

Также развитию глаукомы с нормальным давлением могут способствовать особенности архитектоники решетчатой пластинки.

Кровообращение зрительного нерва зависит от артериального давления, уровня ВГД, сосудистого сопротивления (индекса резистентности) и ауторегуляторных механизмов. Важное значение для перфузии зрительного нерва имеют вязкость крови и состояние свертывающей системы.

Сосуды, питающие зрительный нерв, могут быть сужены вследствие спазма. Найдены убедительные свидетельства взаимосвязи синдрома Рейно и ГНД. В группе ГНД также отмечалась повышенная частота головной боли (нередко носившей характер мигрени) и выраженное снижение кровотока в пальцах рук в ответ на воздействие холода.

В других исследованиях с использованием цветной допплеровской ультрасонографии в группе ГНД было обнаружено увеличение индекса резистентности глазной артерии и центральной артерии сетчатки по сравнению с группой контроля.

Hayreh и соавт. [5] сравнили данные суточного амбулаторного мониторирования артериального давления (АД) у пациентов с ГНД, передней ишемической нейропатией и первичной открытоугольной глаукомой. Было обнаружено выраженное снижение АД в ночные часы и более низкий уровень диастолического АД у пациентов с ГНД. Кроме того, у пациентов с глаукомой (как в группе первичной открытоугольной глаукомы, так и в группе ГНД) и артериальной гипертонией, принимавших гипотензивные препараты, при наличии выраженного снижения систолического АД в ночные часы имелась тенденция к ухудшению поля зрения. Meyer и соавт. [8] обнаружили у пациентов с ГНД более выраженное снижение систолического АД в ночные часы, по сравнению с контрольной группой без глаукомы. В исследовании, проведенном Graham и соавт. [4], у пациентов с прогрессирующей глаукомой АД в ночные часы было значительно ниже, чем у пациентов со стабильной глаукомой как в группе глаукомы с высоким давлением, так и в группе ГНД.

К факторам риска развития ГНД относят также гемодинамические кризы в анамнезе. Drance [2] сообщает, что в анамнезе у пациентов с ГНД более часто имели место эпизоды массивной кровопотери или гипотензивного шока, поэтому при подозрении на ГНД необходим тщательный сбор анамнестических данных. Goldberg и соавт. [3] обнаружили более высокую частоту кардиоваскулярной патологии и распространенность малоподвижного образа жизни у пациентов с ГНД, чем в группе с глазной гипертензией. Сообщают о более высоком уровне гиперхолестеринемии у пациентов с ГНД [10].

Учитывая общее кровоснабжение мозга и зрительного нерва, был проведен ряд исследований, направленных на уточнение корреляции между ишемией, сосудистой патологией головного мозга и ГНД. Ong и соавт. [9] обнаружили более высокую частоту инфарктов мозга по данным магнитно–резонансной томографии в группе ГНД по сравнению с группой контроля соответствующего возраста, в то время как достоверного увеличения частоты патологии сонных артерий в аналогичном исследовании выявлено не было [7].

Материалы и методы

Проанализированы данные анамнеза, стандартного офтальмологического обследования, допплерографического исследова