История болезни - Эндокринология (план написания)

История болезни

История болезни пишется в виде этапного эпикриза. Это краткий анализ истории болезни до момента осмотра пациента студентом с четкими последующими рекомендациями по лечению пациента.

В эпикризе описывается только патология, или то, что имеет отношение к болезни. Отражаются разделы: паспортная часть; диагноз и его обоснование обосновывается каждое слово диагноза - основанием является анамнез где указываются все факторы возникновения, развития болезни , жалобы, выявленные симптомы и синдромы, осмотры специалистов, лабораторные и инструментальные данные , далее оценивается течение болезни время появления симптомов их последовательность, связь с лечением или его отсутствием , далее оценивается лечение пациента на момент осмотра и его последующая коррекция рекомендации.

Построение диагноза идет по пути объединения симптомов в синдромы: например -жажда , полиурия, полидипсия, сухость слизистых и кожных покровов, мягкость глазных яблок при надавливании составляют инсипидарный синдром или гиперосмолярный синдром .

НАПРИМЕР.

Больной К.,58лет,литейщик. Диагноз: Сахарный диабет 1типа,3 степени тяжести, декомпенсация. Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артериальная гипертония, тяжелой степени. Анемия. Полинейропатия.

Таким образом Ваша история болезни будет выглядеть следующим образом.

При поступлении предъявлял жалобы на жажду и частое обильное мочеиспускание, похудел на 4 кг. за последние 2 месяца, отеки на ногах, сильные головные боли.

Из анамнеза выявлено: Сахарный диабет диагностирован в !!!! году, когда выявились сахара крови до 10-15 мм/л., или, при проведении ТТГ сахар натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л. Сахарный диабет начался остро с кетоацидотической прекомы через 3 недели после перенесенного тяжелого гриппа. При исследовании С-пептида найдено его 2-х кратное снижение по сравнению с нормой при первой госпитализации.

При осмотре выявлено: кожные покровы и слизистые сухие, глазные яблоки мягкие, отеки до бедер,АД-210/160мм.рт.ст.,акцент 2тона на аорте, короткий систолический шум на верхушке, расширение поперечника сердца за счет левой границы на 3см.,умеренная болезненность при пальпации эпигастральной области слева от срединной линии.

С учетом данных осмотра план обследования будет следующим:

1.Общ.ан.крови.

2.Общ.ан.мочи.

3.Кровь на РВ и ВИЧ.

4.Суточный профиль сахаров.

5.Моча на сахар.

6.Конс.окулиста и навропатолога.

7.Проба Реберга, Зимницкого.

и т.д.

При лабораторных инструментальных исследованиях выявлено: в моче ацетон +++.При осмотре окулистом выявлена диабетическая ретинопатия, при осмотре невропатологом выявлена диабетическая полинейропатия. У больного определяется снижение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга до 25млмин., гиперкреатининемия 220 мм л. , гипохромная анемия Нв-72, Эр-2.5 . При проведении пробы по Зимницкому гипоизостенурии не выявлено, т.к. имеется глюкозурия. Имеются отеки на голенях, протеинурия до 5гс., гиперлипидемия Хс-12ммл., ТАГ-4.6ммл., диспротеинемия О.Б.-68гл., альб-35%. Сахара крови:8ч-6.6, 14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7. Глюкозурия-25.

У больного следующие синдромы: -анамнестический синдром Сахарный диабет диагностирован в !!!! году, когда выявились сахара крови до 10-15 мм/л., или, при проведении ТТГ сахар натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л . Сахарный диабет начался остро с кетоацидотической прекомы через 3 недели после перенесенного тяжелого гриппа. При исследовании С-пептида найдено его 2-х кратное снижение по сравнению с нормой при первой госпитализации., -инсипидарный жажда, полиурия, полидипсия, -гиперосмолярный инсипидарный, сухость кожи и слизистых, мягкие глазные яблоки., -синдром декомпенсации инсипидарный, гипергликемия до 12ммл, размах суточной гликемии до 6ммл., -синдром артериальной гипертензии АД - 210140мм.рт.ст., акцент 2тона на аорте, смещение левой границы сердца, систолический шум на верхушке, -нефротический синдром отеки, протеинурия, гиперлипидемия, диспртеинемия , -синдром почечной недостаточности гипертензивный и нефротический синдром, гиперазотемия, снижение клубочковой фильтрации., -поздний диабетический синдромретинопатия, полинейропатия, хроническая почечная недостаточность . Эти синдромы формируют следующий диагноз:

Сахарный диабет 1ти па,3 степени тяжести, декомпенсация. Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артериальная гипертония, тяжелой степени. Анемия. Полинейропатия.

Анализ течения заболевания. Здесь указываются особенности развития и прогрессирования болезни Диабет был коменсирован при первой госпитализации, получал СИП утром 25ед., вечером 12ед., после выписки диету не соблюдал-отмечал периодически жажду, запах ацетона изо рта, однако к врачу не обращался и инсулин коррегировал сам ориентируясь на уровень жажды. Около 5 лет назад стал отмечать отеки нконечностей,иногда одышку,однако также занимался самолечениемпринимал мочегонные без коррекции инсулина. Состояние постепенно ухудшалось,год назад была зарегистрирована артериальная гипертензия при обращении к врачу по поводу сильных головных болей, от госпитализации отказался, т.к. постепенно состояние как-бы стабилизировалось головные боли пропали, к отекам "привык". Настоящая госпитализация связана с переходом на другие инсулины, т.к. СИП не выпускается. Изменения в состоянии пациента выявлены пр