Сестринской карты стационарного больного

Стандарт-схема

сестринской карты стационарного больного

Составляющая стандарт-схемы: 1. Титульный лист. 2. Субъективные и объективные обследования. 3. Лист (Карта) сестринского процесса. 4. Лист динамической оценки пациента. 5. Оценка принимаемых лекарств.

1. Наименование лечебного учреждения___________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

3. Пол _______________ 4. Возраст ______________________________

5. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

_____________________________________________________________

^{(вписать адрес, указав для приезжих – область , район, нас. пункт, адрес родственников и № телефона)}

_____________________________________________________________

6. Место работы, профессия или должность ________________________

______________________________________________________________

^{(для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения , школы; для инвалидов – род и группа}

________________________________________________________________________

^{инвалидности, и о.в., да, нет} (^{подчеркнуть)}

7. Кем направлен больной _______________________________________

______________________________________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___ часов после заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

9. Врачебный диагноз __________________________________________

Сбор данных.

1 этап – обследование (сбор данных)

Субъективное обследование:

Причина обращения:

Мнение больного о своем состоянии ______________________________

______________________________________________________________

Ожидаемый результат __________________________________________

______________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ____________________________________________________

______________________________________________________________

Объективные исследования (нужное подчеркнуть)

Жалобы пациента:

- в настоящий момент

Анализ заболевания:

- когда началось заболевание

- как началось

- как протекало

- проводимые исследования

- лечение, его эффективность

История жизни:

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

- условия труда, окружающая среда

- перенесенные заболевания, операции

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) если ребенок старшего возраста

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность)

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи___________________________________

непереносимость лекарств _______________________________

непереносимость бытовой химии __________________________

- особенности питания (что предпочитает)

- курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)

- отношение к алкоголю (подчеркнуть)

не употребляет, умерено, избыточно

Духовный статус:

- образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

Социальный статус:

(роль в семье, в школе)

- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы

Физиологические данные

Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

Рост ________________________________

Вес _________________________________

Температура __________________________

Состояние кожи и слизистых

Тургор, влажность ____________________________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни) да нет _____________________________

Отеки да нет _____________________________

Лимфоузлы (увеличены)

Возможность пациента обращаться да нет ______________________

Речь: (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Костно-мышечная система:

Деформация скелета да нет ______________________

Деформация суставов да нет ______________________

Атрофия мышц да нет ______________________

Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность __________

Требуются снотворные да нет _______________________

Тремор да нет _______________________

Нарушение походки да нет _______________________

Парезы, параличи да нет _______________________

Глазные рефлексы _____________________________________________

Дыхательная система:

Изменение голоса да нет _______________________

Число дыхательных движений __________________________________

Дыхание (глубокое, поверхностное)

Дыхание ритмичное да нет _____________________

Характер отдыш

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать