Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: Коломиец А.В.

Преподаватель: Корнеасова Е. В

Куратор: студент 536 гр. Тужалов Э.А.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова

Барнаул-2008

ГКБ №1 г. Барнаул 0(I), Rh (+)

Травматологическое отделение №2

Палата № 29

Паспортные данные:

Ф.И. О.:

Возраст: 52 г

Место жительства: г. Барнаул

Место работы: ООО ПИФ “ Алтайвинторг” - директор

Семейное положение: замужем

Дата поступления в больницу: 26 марта 2008 года

Время курации: с 14 апреля 2008

Клинический диагноз: Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова.

Жалобы:

На момент курации: На наличие аппарата Илизарова, боль в правой голени, нарушение функции опоры.

Anamnesismorbid:

Бытовая травма 01.03.08. Доставлена в ГБ№1 с диагнозом Открытый перелом обеих костей правой голени со смещением, остеосинтез аппаратом Илизарова от 8.03.08. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом диафиза левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова. Госпитализирована для операции.

Anamnesisvitae:

Родилась 1952году. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала.

На соревнованиях по гоночным спортам получила травму с переломом обеих ног.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: со слов больной не имеет

Аллергологический анамнез: непереносимость Бисептола - проявляется зудом и сыпью на коже, трансфузии без патологии.

Statuspraesenscommunis:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больной 170 см, вес 68 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Statuslocalis:

Ходит при помощи двух костылей, на обеих нижних конечностях аппарат Илизарова. Кожа вокруг спиц без видимых изменений, не отечна. Покраснений и кровоизлияний не обнаружено. Температура нормальная, кожа умеренной влажности, температурная и тактильная чувствительность снижена.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови:

Hb-92 г/л

Гематокрит - 0.27

Протромбин-87

Фибриноген - 4.7

Общий анализ мочи:

Белок, сахар - отр

Лейкоциты - 1-3 в поле зрения

Плоский эпителий - 3-4 в поле зрения

Дуплекс от 07.04.08.:

Окклюзионный тромбоз правой большеберцовой вены (недостаточность клапана)

Клинический диагноз:

На основании жалоб больной на наличие аппарата Илизарова на обеих ногах, боль в правой голени, нарушение функции опоры, можно сделать вывод что травма имеет двухсторонний характер и протекает длительно.

На основании данных объективного обследования выявлено, что имеются нарушения кровоснабжения правой голени (окклюзионный тромбоз), снижение чувствительности в области правой и левой голени. Из анамнеза известно что травма имела двусторонний характер, при чем имело место перелом обеих костей правой голени и оскольчатый внутрисуставной перелом левой голени, так же известно что было проведено остеосинтез аппаратом Илизарова.

На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный клинический д

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать