Аденоид

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного

Клинический диагноз:

а). Основное заболевание: аденоид III ст.;

б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ

в). Осложнения основного заболевания: — .

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

АНАМНЕЗ

1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

( ANAMNESIS MORBI )

1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на затрудненное носовое дыхание, частые насморки.

1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с детства. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым этапом двусторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу чего поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз при поступлении: гипертрофия аденоидов.

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

( ANAMNESIS VITAE )

Место рождения – деревня Шолья, Камбарский район. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование – неполное среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens objectivus . Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

LOR - status .

Нос. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным оттенком. В носовых ходах содержится слизистый секрет.

Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. Слизистая оболочка розовая, влажная. Язык по средней линии.

Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.

Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Сошник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны.

Гортань. Голос звучный. Дыхание свободно. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые складки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.

Уши. Ушная раковина обычной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными пунктами.

Слуховой паспорт.

AD	AS
сш
6 м	шр	6 м
Более 6 м	рр	Более 6 м
20 сек	С 128 (возд. провод.)	20 сек
10 сек	С 128 (костная провод.)	9 сек
19 сек	С 2048 (возд. провод.)	20 сек
+	R	+
W
+	G	+
I степень	Проходимость слуховых труб	I степень

Заключение по исследованию слухового анализатора: функцияслухового анализатора не изменена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: аденоид III степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования:

- полный анализ крови

- анализ мочи

2. Инструментальные исследования:

- рентгенография носоглотки в боковой проекции

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Данные лабораторных исследований.

1). Анализ мочи (27.02.05 г.):

Цвет – соломенно-желтый

Реакция – кислая

Удельный вес – 1016 (в норме 1012-1025)

Прозрачная

Лейкоциты – 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)

Белок – 0 г/л

Заключение: анализ мочи в норме.

2). Полный анализ крови (2.03.06 г.):

WBC – 6,4∙10⁹ (в норме 4-9∙10⁹ )

RBC – 4,69∙10¹² (в норме 4,5-5∙10¹² )

HGB – 154 г/л (в норме 120-180 г/л)

HCT – 0,340 (в норме 0,36-0,48)

MCV – 72 фл (в норме 75-95 фл)

MCH – 32,8 пг (в норме 28-34 пг)

MCHC – 452 г/л (в норме 300-380 г/л)

PLT - 267∙10⁹ (в норме 150-400∙10⁹ )

Нейтрофилы юные – 0% (в норме 0-1%)

Нейтрофилы палочкоядерные – 2% (в норме 1-5%)

Нейтрофилы се

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать