История болезни - Инфекционные болезни (буллезно-геморрагическая рожа)

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра инфекционных болезней лечебных факультетов

история болезни

Преподаватель : Лиенко А.Б.

Москва , 1998 г

Ф.И.О.:x

Возраст: 78 лет

Место жительства: г.Москва

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 13.02.98 г.

Жалобы при поступлении: боль,покраснение и отек в нижней трети голени,общая слабость,снижение аппетита,повышение температуры до 40

Диагноз при поступлении: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности.

История заболевания

Считает себя больной с 6.02.98 г.,когда на фоне повышения температуры до 39С появилась общая слабость,головокружение.Через сутки в нижней трети голени появилось покраснение и небольшой отек,сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения. 9.02.98.температура повысилась до 40С,больная вызвала «скорую»,но от госпитализации отказалась. 10.02.98.увеличилась,достигнув колена,эритема,на фоне которой появились мелкие пузыри,при этом нарастала боль в правой ноге.Температура не снижалась,появилось отвращение к пище,больная повторно вызвала «скорую» и была госпитализирована с предварительным диагнозом:буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности.

Больная страдает лимфо-венозной недостаточностью нижних конечностей с 30 лет

Больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы после ванны.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции.В 1957 г.-анафилактический шок на пенициллин.С 1983 г. ежегодно весной-рожа 6 раз с той же локализацией.В 1991 г.-перелом 2-х позвонков(инвалид 1 группы).

Сопутствующие заболевания: Лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей.

Микоз стоп.ИБС,кардиосклероз.Атеросклероз.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков группы пенициллина.

Вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного .

Состояние средней тяжести,сознание ясное,положение пассивное.

Телосложение гиперстеническое.

Кожные покровы бледные.Грибковое поражение стоп.

Периферические отеки: систематически отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: увеличены и болезненны при пальпации паховые лимфоузлы.

Суставы не изменены.

Дыхательная система .

Форма грудной клетки коническая.При перкуссии над всей поверхностью - звук ясный,легочный.Нижние границы легких в норме.При аускультации дыхание жесткое,хрипов нет.ЧД - 16 в мин

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок не определяется из-за подкожно-жирового слоя.При перкуссии границы сердца в норме.При аускультации тоны сердца приглушены,ритмичны.Пульс - 72 в мин, АД - 130/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система.

Аппетит снижен,глотание не нарушено,сту отсутствует около 5 дней.Язык обложен беловато-серым налетом.Живот при пальпации мягкий,слегка вздут,безболезненный.

Печень не увеличена.Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Олигурия в период заболевания.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Сон не нарушен,больная контактна.Память сохранена.

Status localis

Правая голень отечна. Бледно-розовая эритема,циркулярно охватывающая правую голень,теплая на ощупь,с четкими,неправильной формы очертаниями,с множественными геморрагиями.На задней поверхности голени - вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией,содержащей фибрин.Под вскрывшимися буллами - некротизированные участки.Паховый лимфаденит.

План обследования.

1) Общий анализ крови.Признаки воспаления(лейкоцитоз,нейтрофилез,повышение СОЭ)

2) Общий анализ мочи(олигурия,протеинурия,в осадке-лейкоциты,эритроциты,цилиндры)

3) Биохимический анализ крови(сахар - исключить диабет)

4) ЭКГ(выявление сопутствующих заболеваний)

5) УЗИ(выявление сопутствующих заболеваний)

6) Рентгенография грудной клетки(выявление сопутствующих заболеваний)

Общий анализ крови(13.02.98)

Hb 21,2 г%

Лейкоциты 15,3х10⁹ /л

ПЯ 26%

СЯ 68%

Эозинофилы -

Базофилы -

Лимфоциты 4%

Моноциты 2%

СОЭ 17 мм/ч

Биохимический анализ крови(17.02.98)

Сахар 7,1

Протромбиновый индекс 95

Общий анализ мочи(16.02.98)

Цвет с/ж

Отн.плотность 1014

Реакция кислая

Белок abs

Глюкоза отр.

Билирубин отр.

Эпителий переходный большое количество

Лейкоциты 10-14 в п/зр

Эритроциты ед.в пр-те

Соли ураты

Электрокардиография

Ритм синусовый,правильный.ЧСС - 65 в мин Горизонтальное положение ЭОС.

Заключение: умеренные диффузные изменения миокарда.

Клинический диагноз : Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности,рецидивирующая(6 поздний рецидив).Сопутствующие заболевания:лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей,микоз стоп.ИБС,кардиосклероз.Атеросклероз.

Обоснование диагноза :

1)Наличие предрасполагающих заболеваний(лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей с 30 лет,грибковое поражение стоп).

2)В анамнезе - 6 сл

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать