Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра отоларингологии.

Зав. кафедрой: проф., д. м. н. …

Куратор: ст. …

Срок курации: с 14.11.2008г

Преподаватель:…

Клиническая история болезни

Больная:ФИО., 14 лет.

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

Барнаул 2008г.

Официальные данные:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения: 23.10.1994 года

Возраст: 14 лет

Домашний адрес: …

Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс

Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.

Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г.

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

Жалобы:

На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9-38 С⁰ , озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО

Anamnesis vitae (со слов больного)

Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.

Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет.

Вредныхпривычекнет.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

Конституция: нормостеническая;

Походка: быстрая;

Осанка: прямая;

Температура тела: 37,4 °С;

Внешний вид: соответствует возрасту.

Осмотр ЛОР-органов:

Нос:

Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.

При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая

Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

Перкуссия: безболезненна.

Носоглотка:

При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.

Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.

Ротоглотка:

Зубная формула.

П	П	К
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
К	О

К – кариес, П – пломба , О – отсутствует

Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.

Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

Гортаноглотка и гортань:

Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. Контуры гортани в норме, безболезненна при пальпации, при глотании умеренно подвижна.

Шея, гортань симметричны.

Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Непрямая ларингоскопия: Корень языка - в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

Картина при непрямой ларингоскопии:

Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I –гортань при дыхании. II – гортань при фонации.3.Надгортанник. 4.Ложная голосовая складка. 5.Истинная голосовая складка. 6.Голосовая щель. 7.Черпаловидный хрящ. 8.Грушевидный синус. 9.Вход в морганьев желудочек.

Уши:

AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.

Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Картина при отоскопии:

Барабанная перепонка (I - правая, II - левая). 1.Рассла

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать