Проблемы семейной медицины

Нужно ли что-то менять в амбулаторно-поликлинической службе?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть как позитивные, так и негативные черты организации и оказания амбулаторной помощи населению. Основной целью создания сети поликлиник явилась даже по их названию приближенность к населению специализированной медицинской помощи. И эта цель была достигнута. Однако квалификация врачей-специалистов, оторванных от клинической базы, становилась все хуже и хуже. Появился даже такой термин, как «неоперирующий хирург». Поэтому было сделано много неудачных попыток объединения больниц и поликлиник, создания 2-х и 3-степенной работы врачей-специалистов, которая предусматривала чередование их работы в стационарах и поликлиниках для поддержания должного уровня квалификации.

Создание сети поликлиник также приблизило к населению врачебно-трудовую экспертизу, лабораторно-техническую базу, реабилитационную и медицинскую профилактику. Возросла доступность и неотложной помощи, которая впоследствии была объединена в «подтягивании» первой до уровня второй, а получилось наоборот, что дискредитировало идею объединения.

Профилактика в прежние годы велась очень активно, целенаправленно, хотя и без приписок и ошибок (профилактические и целевые осмотры, прививки, диспансеризация и т.д.). Амбулаторная служба развивались в территориально-производственном направлении, хотя реальной связи между территориальными и производственными медицинскими учреждениями фактически не было, а значит, не было и преемственности в ведении пациентов. При этом использовался планово-нормативный подход, который предполагал экстенсивность развития службы и нормирования потребностей населения («нормативы потребности»), а не возможностей здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. В поликлиниках предусматривалось также единство общей и специализированной помощи, однако, пациент мог попасть к любому специалисту, минуя своего участкового врача, что нередко приводило к назначению несовместимых методов обследования и лечения, а также к появлению очередей к специалистам. В то же время исследования показывали, что 30-35% всех посещений к специалистам были ненужными вообще. Сложность и громоздкость амбулаторной помощи была обусловлена значительным разнообразием амбулаторных форм (для городов и сел, предприятий, колхозов и совхозов, ведомств, взрослых, детей и женщин, отдельных контингентов больных и т.д.).

С недообследованностью и недолеченностью пациентов в амбулаторных условиях частично связана и имеющая место хронизация патологии.

Врачи в амбулаториях нередко допускали ошибки в ведении пациентов (например, терапевты – в 40% случаев, акушеры-гинекологи – в 30%), в результате работа заведующих отделениями вместо контроля качества помощи сводилась к контролю врачебных ошибок. Пациент был фактически бесправен, т.ч. у него не было права выбора врача. Эти и другие недостатки могли быть при желании устранены еще в прежние времена.

Модель развития с/м на основе усовершенствования амбулаторно-поликлинической службы.

Это развитие должно осуществляться первую очередь на уровне первичного звена здравоохранения, в учреждениях которого начинают и заканчивают лечение 80-85% пациентов.

В отличие от многих стран мира, уделяющих в последние десятилетия все больше внимание развитию и совершенствования первичной медико-санитарной, попросту говоря амбулаторной, помощи, в нашем здравоохранении наблюдается существенный перевес процессов дифференциации и узкой специализации над процессами интеграции медицинской помощи населению. Об этом свидетельствует хотя бы факт, как перечень врачебных специальностей, число которых уже превышает 60 наименований. При такой ситуации провозглашенные принципы о центральной, ведущей роли амбулаторно-поликлинической помощи и участковых врачей остались декларативными.

Хорошо известно, что в нынешней ситуации участковый терапевт должен быть универсалом. Но участковые терапевты не всегда достаточно знают смежные специальности и начинают, как диспетчеры, направлять пациента на разные консультации. Так, установлено, что более половины обратившихся врач направляет к узким специалистам, при этом четвертую часть из них с целью консультации, а остальных с целью выработки тактики лечения или его коррекции. При такой организации работы пациент испытывает неудобства.

Реальное состояние дел в нашем практическом здравоохранении привели к сознанию необходимости формирования врача новой формации, который в отличие от узкого специалиста был бы ориентирован на пациента и на его семью в целом. Это – врач общей практики, а в дальнейшем и семейный врач.

Вместе с тем в приказе № 237 как бы отождествляются специальности врача общей практики и семейного врача. Для их подготовки предложены и единая программа, и единая квалификационная характеристика. Положение еще больше усложняется, когда штаты специалистов не укомплектованы, что обусловливает длительные очереди на прием к ним. При наличии соответствующей квалификации можно было бы доверить участковому терапевту диагностику и лечение не только соматических заболеваний и не прибегать к помощи узких специалистов в роли консультантов.

Наш собственный опыт клиницистов с многолетним стажем, приведших 8 лет назад на новую кафедру поликлинической терапии, позволяет утверждать, что работать в поликлинике намного труднее, чем в клинике.

Качество обучения в вузе играет огромную роль в формировании врача для