Ветряная оспа, среднетяжелое течение

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра инфекционных болезней

Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.

Преподаватель профессор Сундуков А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз

Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение

Осложнения - нет

Куратор - студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия, должность, место работы.

Время поступления в клинику.

Диагноз при поступлении ветряная оспа.

Жалобы

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.

История настоящего заболевания.

(anamnesismorbi).

Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.

История жизни

(anamnesisvitae).

Краткие биографические данные - родился в 1989 году в Москве.

Семейный анамнез - не женат, детей нет.

Трудовой анамнез - в настоящее время военнослужащий.

Вредные привычки - вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.

Аллергический анамнез - не отягощен.

Наследственность - не отягощена.

Эпидемиологический анамнез.

Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.

Настоящее состояние больного.

(statuspraesens).

6 день болезни.

Общее состояние больного удовлетворительное.

Состояние сознания ясное.

Положение больного активное.

Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.

Общий осмотр

Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.

Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.

Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.

Лимфатические узлы - пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.

Костно-мышечная система - без особенностей.

Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.

Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.

Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.

Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.

Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.

Система органов кровообращения.

Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.

Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.

Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр.

Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.

Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.

Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.

Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.

Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка.

Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.

Пальпация - селезенка не пальпируется.

Система органов мочеотд

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать