Ишемическая болезнь сердца Прогрессирующая стенокардия

ГОУ ВПО Тверская ГМА РОСЗДРАВА

Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии

История болезни

Клинический диагноз:

ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II -А. ФР-3, ПИКС .

Выполнил:

Студент 404 группы

Стоматологическогофакультета

Бурыкин А.В.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н. Петрова И.А.

Тверь 2009год

1. Паспортные данные

· Фамилия, имя, отчество :

· Возраст : 82 года.

· Пол: мужской

· Семейное положение : женат.

· Домашний адрес :

· Социальный статус: пенсионер, инвалид II-группы, участник ВОВ.

· Дата поступления в клинику : 06.10.09г.

· Госпитализация : не экстренная (по направлению из поликлиники).

· Клинический диагноз : ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.

2. Жалобы больного

На момент курации больной активно жалоб не предъявляет. Редкие перебои в работе сердца и слабость.

3. Anamnesis morbi

С начала 90-х годов страдает артериальной гипертензией. АД на высоких цифрах. В последние годы устойчиво высокое АД до 220/90. ИБС с 1989 года. В 1992 году перенёс не обширный передний инфаркт миокарда. Последняя госпитализация по поводу ИБС – в 2007 году.

4. Причины настоящей госпитализации

06.10.09г. обратился на прием в поликлинику МУЗ ГБК №6 к кардиологу, кем был и направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение этой же больницы с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН, ПИКС, артериальная гипертония –III риск IV ухудшение.

5. Anamnesis vitae

Материально-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Рос и развивался нормально. Алкогольные напитки не употребляет, не курит. Имеет одного сына. Наркотические средства не употребляет.

Из перенесенных заболеваний: грипп, ангина. Контакты с инфекционными больными отрицает. Венерическими заболеваниями не страдает. Переломы костей, вывихи, контузии отрицает.

Со слов: вирусные гепатиты, туберкулёз – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В молодом возрасте перенёс пульмэктомию (в 1958году) по поводу левостороннего пиопневмоторакса, в последующем на ФЛГ посттуберкулёзный пневмосклероз. Произведено 2 операции с последующим удалением части левого лёгкого.

Страдает аденомой предстательной железы.

6. Status praesens

Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Температура тела нормальная 36,7⁰ С. Выражение лица спокойное. Соответствует паспортному возрасту. Положение больного в постели активное.

Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы тела чистые, обычной окраски и влажности. Тургор кожи нормальный. Лёгкий цианоз губ. Периферических отеков нет.

Органы дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. Гортань правильной формы, при пальпации – подвижна, безболезненна. Грудная клетка гиперстенической формы, обе половины симметричны между собой. Визуализируется послеоперационный рубец справа (после пульмэктомии). Дыхание среднее по глубине, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД 18/мин.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидная, патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя, межреберных мышц и нервов, добавочных дыхательных шумов не выявлено.

Аускультация лёгких: Дыхание над всею поверхностью правого легкого определяется везикулярное дыхание. На уровне 6-7 шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Слева дыхание не проводится.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии легких над участком правого легкого выявляется ясный легочный звук.

Топографические линии	справа	слева
Lin. parasternalis	V межреберье		-
Lin. medioclavicularis	VI межреберье		-
Lin. axillaries anterior	VIIIмежреберье		-
Lin. axillaries media	IX межреберье		-
Lin. axillaries posterior	X межреберье		-
Lin. scapularis	XI межреберье		-
Lin. paravertebralis	Остистый отросток ThXI		-

Органы кровообращения: При осмотре особенностей не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется, не пальпируется.

Пальпаторно вибрация мягких тканей не определяется. Пульсации межреберных артерий нет.

На момент курации: Артериальный пульс ритмичный, частота пульса 48ударов в минуту (в покое), слабого наполнения, и напряжения. Скорость пульсовой волны в норме.

АД 130/70.

Ауску

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать