Диагностика внутренних болезней

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Челябинской Государственной медицинской Академии

История болезни

Ишемическая болезнь сердца

Зав. Кафедрой: Шапошник И.И.

Ассистент: ТарасоваЖ.С.

Куратор: Гонцов А.И.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

ФИО больного: Марышев Павел Борисович.

Пол: мужской.

Возраст: 51 год, дата рождения 05/11/1950.

Домашний адрес: Ул. Варненская д.9 кв. 36.

Поступил: на машине скорой помощи 21/04/2002 из-за сильных болей в прекардиальной области.

ЖАЛОБЫ :

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления:

· Сильные боли сжимающего характера в прекардиальной области;

· Слабость

· Липкий холодный пот;

· Паническое состояние.

Появление симптомов пациент связывает с перенесенной физической нагрузкой.

ANAMNESIS MORBI :

Этот случай наблюдается впервые. Накануне приступа, 19/04/2002, пациент пошел на субботник. В процессе работы он почувствовал тяжесть в голове, боль в висках. Попробовал сметить тип работы, что мало повлияло на его состояние, и после окончания субботника вернулся домой. Вечером в районе 20 часов 20/04/2002 в покое у пациента возникла сильная боль сжимающего характера, появился холодный пот и необъяснимый страх. Со слов больного: принял спазмолитики, нитроглицерина в домашней аптечке не было. Принятые меры не улучшили состояния больного, и боль достигла пика к 23 часам. Была вызвана бригада скорой помощи, которая приехала в первом часу. Снятая на ЭКГ зафиксировала ишемический приступ. Были введены анальгин и димедрол внутривенно. Боль не купировалась, пациент был госпитализирован в 00:30 21/04/2002.

Лист назначений: аспирин, гепарин, нитросорбид, анаприлин.

ANAMNESIS VITAE :

Родился 5 ноября 1950 года в Белоруссии, г. Береза брестской области. Детство в разъездах, т.к. отец был военным.

Окончил школу, пошел в армию на 2 года. Во время службы (в 20 лет) был оперирован по поводу флегмоны правой кисти. После армии окончил институт (ЧПИ, в 78 году) по специальности инженер-конструктор. По распределению попал на ЧТЗ, где до сих пор работает. Сперва питался в столовой, но потом стал приносить из дома обед, состоящий из нескольких блюд.

Больной женат с 86 года, имеет двух сыновей. Мать жива, отец умер в 78 лет от сахарного диабета. Других заболеваний у родственников не отмечает.

Из перенесенных заболеваний: в 6 лет –желтуха (болезнь Боткина). После армии у пациента развилась выраженная экстрасистолия (вплоть до пароксизма), которую лечил настойкой боярышника; заболевание прошло после окончания института. В 2000 году лечился в железнодорожной больнице по поводу инфаркта головного мозга. С 93 года – остеохондроз, спровоцированный поднятием тяжестей. Протекает волнообразно, по 2-5 приступов в год. Появление самих приступов пациент ни с чем не связывает.

Аллергоанамнез неотягощенный. Вредных привычек нет: не курит, последние месяцы алкоголь не принимал, употребление наркотиков отрицает.

STATUS PRESENS COMMUNNIS :

Общий осмотр. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,4°. Рост 175 см, вес 65 кг. Кожа чистая, бледно-розового цвета, влажная, тургор кожи нормальный, кожные придатки и слизистые оболочки в норме.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по мужскому типу. Отеков нет. Тонус и развитие мышц нормальные, уплотнений не содержат, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат. Нормальная пропорциональность частей тела, кости черепа, грудной клетки и конечностей не изменены, поверхность их гладкая. Болезненности при пальпации и поколачивании на грудной клетке и остистых отростках не обнаруживается.

Суставы не утолщены, нормальной конфигурации, при движениях бесшумные, гиперемии и болезненности не выявляется. Суставной индекс Ричи и функциональный тест Ли в норме. Осанка нормальная, умеренно выражен шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Подвижность позвоночника сохранена. Симптом Отта 3,5 см, Шобера 5 см, симптом Томайера 14 см. Симптомы Кушелевского и треножника отрицательны.

Дыхательная система. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в дыхании. Брюшной тип дыхания, ЧДД - 20 раз/мин. Экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпаторно ребра, реберные хрящи, межреберья и точки Валле безболезненны. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.

Перкуссия области легких: ясный легочный звук. Выстояние верхушек легкого – 2 см. Границы легких:

Топографическая линия	Правое легкое, межреберье	Левое легкое, межреберье
Парастернальная	5	-
Среднеключичная	6	-
Переднеподмышечная	7	7
Среднеподмышечная	8	8
Заднеподмышечная	9	9
Лопаточная	10	10
Паравертебральная	10	10

Подвижность нижнего легочного края – 5 см.

Аускультация легких: нормальное везикулярное дыхание во всех полях. Бронхофония выражена

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать