Выбор терапии при соматизированных депрессиях

А.В. Андрющенко

Изучение депрессии в рамках общемедицинской концепции не только подтверждает данные о широкой распространенности именно этой формы психической патологии, но и выявляет варианты этого расстройства, имитирующие соматическую патологию (соматизированные депрессивные эквиваленты). Имеются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что около 30% пациентов поликлинической практики с неустановленными соматическими диагнозами страдают соматизированными депрессиями. Это психическое расстройство имеет целый ряд определений (“маскированная”, “ларвированная”, “скрытая”, “алекситимическая”, “депрессия без депрессии”), которые не отражают всей широты проблемы. Так, известна тенденция развития этой формы расстройства настроения по типу депрессивного невроза или дистимии (хронический тип депрессии, часто начинающийся в молодом возрасте и длящийся несколько лет, иногда неопределенно долго). Еще одним важным аспектом является то, что часто пациенты с такими депрессиями убеждены в наличии у себя редкого заболевания или некомпетентности врача, настаивают на продолжительных обследованиях вне психиатрических учреждений. В ряде случаев отказ от лечения у специалиста происходит из-за опасений социальных последствий.

Стержневым компонентом лечения соматизированных дистимий, по мнению большинства авторов, является адекватный выбор антидепрессанта в соответствии со стандартными клинико-терапевтическими требованиями (эффективность, отсутствие нарушающих качество жизни побочных явлений и привыкания, простота терапевтической схемы). Выбор терапии проводится также с учетом таких фармакодинамических показателей лекарственного средства, как относительно короткий период полураспада (позволяющий при необходимости производить замену препарата без длительного периода выжидания) и быстрота экскреции метаболитов (часто ответственных за нежелательные проявления).

Несмотря на накопленный к настоящему времени опыт психофармакотерапии, 30 – 40% депрессий оценивают как резистентные (отсутствие эффекта при лечении антидепрессантами первого выбора) или рефрактерные формы (сохранение патологии при использовании не менее двух антидепрессантов разных фармакологических классов). Причем, cходные данные были прослежены в течение 40-летнего периода (1959 – 1995 гг.).

Одним из приоритетных фармакологических средств выбора при соматизированной аффективной патологии являются ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), но большинство из них (в частности, необратимые, неселективные ИМАО I поколения и селективные необратимые ИМАО II поколения) в настоящее время почти не используются в связи с выраженными побочными действиями. Обнадеживающей вехой в терапии резистентных соматизированных депрессий стало появление селективных обратимых ИМАО III поколения, относимых к новому химическому классу (производные бензамида). В отличие от своих предшественников эти препараты отвечают критериям безопасности (благоприятный исход при монопередозировке), не требуют соблюдения диеты (их применение не сопровождается “сырными” реакциями) и “периода выжидания” при смене антидепрессанта.

Оригинальным препаратом этого ряда, доступным к использованию в нашей стране, стал моклобемид (аурорикс), клиническая идентификация которого продолжалась на протяжении 23 лет. По мере исследования у этого препарата обнаруживают все новые качества. В ходе нейробиологических исследований было установлено влияние моклобемида на основные биологические амины (препарат подавляет окислительное дезаминирование трех групп биогенных аминов – норадренергических, 5-гидрокситриптамина (серотонина) и дофаминергических), гипотетически участвующих в патогенезе депрессии и некоторых других расстройств невротического спектра. В клинических исследованиях была выявлена эффективность моклобемида при некоторых психических расстройствах, которые встречаются у больных, уязвимых к депрессиям (интеллектуальной, когнитивной дисфункции у лиц пожилого возраста, тревожно-паническом расстройстве, социофобии или социальном неврозе, расстройствах пищевого поведения по типу булимии, мигрени, синдроме хронической усталости и др.).

Мультицентровые исследования, проведенные в Западной Америке, Канаде, Австралии, ЮАР и ряде европейских стран (Швейцарии, Австрии, Франции) подтверждают достаточную эффективность моклобемида при терапии депрессий различной структуры (дистимия, меланхолия, атипичные депрессии). Прицельно изучается терапевтическая активность моклобемида в отношении двух полярных типов депрессий, различающихся по признаку преобладания “позитивной” либо “негативной” аффективности. На первом этапе были получены данные об эффективности препарата при депрессиях с преобладанием “негативных” симптомов, часто рассматриваемых как атипичные проявления: апатии (безразличия), ангедонии (утраты вкуса к жизни с безрадостностью, неспособностью получать удовольствие) и психической анестезии (мучительного бесчувствия с отчуждением своих психических и/или соматических функций, чувством отгороженности, безучастности или недостаточности участия. В последние годы в ходе исследований, проведенных в ряде европейских центров, обнаружена эффективность моклобемида при резистентных депрессиях “позитивного” полюса, отличающихся сложной структурой и включающих тревогу в различных ее проявлениях ( в том числе ажитированные формы) и соматизированные симптомокомплексы (конверсионные или вегетативные). В ряде работ подчеркивается эффективность моклобемида при затяжных тревожно-со