История беременности 3

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ.

Зав. Кафедрой: проф. Фадеева Н. И.

Преподаватель: к.м.н. Бельницкая О. А.

Куратор: студент 402 гр. Андреев А. С.

ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Беременность 39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид, вторичная компенсированная хроническая фето-плацентарная недостаточность, гестоз легкой степени тяжести второй половины беременности.

г. Барнаул 2008 г

Паспортная часть

1) Ф.И.О:

2) Возраст: 28 лет

3) Место работы, проф. вредности: ООО “Эльдорадо”

4) Специальность: кассир

5) Условия труда: удовлетворительные

6) Условия быта: нормальные

7) Домашний адрес: ул. Антона-Петрова 206 кв. 50

8) Дата и время поступления: 19 сентября 2008 г в 8.00

9) Заключительный диагноз: беременность 39 недель, продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Вторичная компенсированная ХФПН.

10) Дата курации: 22 сентября 2008 г.

Жалобы.

На момент поступления: отеки нижних конечностей до средней трети голени.

На момент курации: отеки нижних конечностей.

Anamnesis vitae.

1) Родилась 24 июля 1980 года, в полной семье, весом 3550 г.

2) Наследственность не отягощена

3) Перенесенные заболевания: эндометриоз в 2005 г; первичное бесплодие, ноябрь 2007 г проведена лапаротомия по поводу бесплодия (вид операции женщина не помнит)

4) Имеющиеся экстрагенитальные заболевания: НЦД по смешанному типу. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает

5) Аллергическая реакция на эвкалипт в виде крапивницы

6) Вредные привычки: курение, алкоголь, употребление наркотиков - отрицает

Акушерско-гинекологический анамнез

I.) Менструальная функция.

1) Первая менструация в 11 лет, установилась в 26 лет.

2) Продолжительность до 26 лет – нерегулярные, болезненные. После 26 лет – регулярные, безболезненные, через 27 дней по 3 дня, умеренные, кровь жидкая, без сгустков.

3) Изменения менструальной функции с началом половой жизни не наблюдалось.

II .) Половая функция

1) Начало половой жизни с 15 лет.

2) Брак второй.

3) До 19 лет половая жизнь не регулярная, использовала барьерный метод контрацепции (презерватив), с 20 лет половая жизнь регулярная, методы контрацепции не использовала.

4) Муж: Боровской Олег Петрович, 30 лет, здоров, вредные привычки: курит с 18 лет. Наследственных заболеваний нет.

III .) Детородная функция

1) Первая беременность (данная) наступила на 13 году половой жизни.

2) Всего беременностей: одна.

IV .) Секреторная функция

1) Характер выделений: слизистые, без запаха, скудные.

2) Появились в 33 недели.

V .) Перенесенные гинекологические заболевания

1) Первичное бесплодие до 2007 г, эндометриоз в 2005 г.

Течение настоящей беременности до начала курации

1) Дата начала последней менструации 17.12.2007 г, конец последней менструации 20.12.2007г.

2) Дата первого шевеления плода: 20 недель.

3) Течение первого триместра беременности: гестоз первой половины беременности, легкой степени в виде тошноты по утрам, извращение вкуса и запаха.

4) Течение второго триместра беременности: ХФПН смешанного генеза; проводимое лечение – оксигенотерапия, физиолечение, рибоксин, кавинтон, витаминотерапия.

5) Течение третьего триместра: компенсированная ХФПН смешанного генеза, гестоз второй половины беременности легкой степени тяжести в виде отеков нижних конечностей.

6) Дата первой явки в женскую консультацию 6 февраля в сроке 5-6 недель.

7) Посещение женской консультации 12 раз.

8) Физио-психопрофилактика не проводилась.

9) Дата предоставления дородового отпуска 25 июля 2008г, в сроке 30 недель.

Объективное исследование

1) Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, самочувствие не страдает.

2) Телосложение: костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей не наблюдается, анкилоза тазобедренного и коленного суставов не выявлено.

3) Конституция нормостенического типа.

4) Походка обычная.

5) Рост – 176 см.

6) Вес тела - 80 кг.

7) Пульс 78 уд/мин, артериальное давление: на правой руке 120/75 мм.рт.ст, на левой руке 125/80, температура 36,6 С.

8) Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, умеренно влажные. Наблюдается гиперпигментация по белой линии живота, отеки нижних конечностей до средней трети голени умеренной выраженности.

9) При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, при аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем полям, ЧДД 18 в мин.

10) Работа ЖКТ без особенностей, мочеиспускание нормальное.

11) Группа крови А(I), Rh+.

Специальное акушерское исследование

1) Форма живота: продольно-овоидная.

2) Окружность живота: 102 см.

3) Высота стояния дна матки над лоном 36 см.

4) Размерытаза: Distantia spinarum - 25, Distantia cristarum – 28, Distantia trochanterica – 31, Conjugata externa – 22.