Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК

Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.

К абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз привратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).

Практически, по данным профессора Гордона (институт питания) где условия лечения язвенных больных оптимальные, в хирургическом лечении нуждались около 30% больных, а если учесть, что часть больных была выписана с минимальным улучшением, то он возрастает до 40%. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы. По частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечно-сосудистых заболеваний (Кузин).

Анатомо – физиологические сведения

В желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/- тело – средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое – из всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная – от чревного ствола в желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная – от собственной печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной, 4/ правая желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии – от селезеночной.

Иннервация – блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция – перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального – энтерогастрин и др. II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода: 1. внепищевой- базальная секреция (при отсутствии раздражения) 2. пищевой, стимулируемый: а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/ гормональная – под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в/ кишечная фаза – длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.

Виды оперативных вмешательств

I. ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – соустье между желудком и тощей кишкой, впервые выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование: I/ нейтрализует кислотность (снимает пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение (снимает спазм привратника), 3/ создает покой язве (снимает механический фактор).

Положительные стороны – простота выполнения, легко переносится больными. Отрицательные стороны: 1/ язва остается, возможны все виды осложнения язв, 2/ не создается покоя при высоких язвах, 3/ часто осложняется пептическими язвами гастроэнтероанастомоза!!! По сборной статистике непосредственные результаты при ГЭА хорошие в 75 % случаев, отдаленные – плохие в 50 и более процентах случаев. Виды ГЭА (передний и задний, впереди- и позадиободочный, на длинной петле (с Брауновским анастомозом) и на короткой петле. Чаще всего применяется передний впереди-ободочный на длинной петле или задний, позадиободочный на короткой петле. В настоящее время показания к применению ГЭА ограничены.

II. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим наложением анастомоза культи желудка с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые произведена французом Мерером на собаках еще в 1810 году, в связи с тем, что друг его был болен раком желудка. В прессе операция была запрещена, и названа иронически "грезами молодого Мерера" – этим она была отсрочена на 70 лет. На людях впервые произведена в 1879 году Пеаном при раке желудка, в связи о чем французами резекция желудка часто назы вается операцией Пеана. Больная погибла. С 1881 года резекция начала применяться в клинике Бильрота, где в последующем были разра ботаны обе её модификации – Бильрот-1 и Бильрот-II, но применялась крайне редко, т.к. давала большой процент летальности. При ЯБ резекция была впервые применена в конце 1881 года Ридигером, опубликовавшим работу "Первая резекция желудка при язвенной болезни"; в сноске от редакции ведущим хирургом Зауэрбрухом – "надо надеяться, что и последняя". В России пионером и энтузиастом резекции желудка был С.С. Юдин.

Теоретическое обоснование резекции:

Положительные факторы: I/ удаляется активная часть в смысле выработки желудочного сока – пилорический отдел (снимается пептический фактор – 2-ая фаза секреции, 2/ удаляется сама язва – источник патологической импульсации и возможных осложнений ЯБ, 3/ пересекаются нервные волокна, практи чески производится ваготомия, что улучшает трофику, разрывает "порочный круг", 4/анастомоз, накладываемый в условиях здоровых тканей при пониженной кислотности, не дает пептически язв.

Отрицательные стороны – техническая сложность, особенно при пенетрирующих язвах, тяжелей переносится больными, большая по сравнению с ГЭА летальность, в среднем 2-3% и в настоящее время. Отдаленные результаты хорошие в 92-95% случаях.