Химический ожог левого глаза II ст

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ РосЗдрава

Кафедра глазных болезней лечебного факультета

Заведующая кафедрой:

д.м.н., профессор

Каменских Татьяна Григорьевна

Руководитель группы:

к.м.н., доцент

Александрова Нина Николаевна

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: В.Д.Р.

Основной диагноз: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: нет.

Куратор:

студентка

Лечебного факультета,

Время курации:

с 13.10.2009 по 16.10.2009

Саратов 2009

Ф.И.О. В. Д. Р.

Пол : мужской

Дата поступления: 11.10.2009

Диагноз при поступлении: Химический ожог левого глаза.

Возраст: 9 лет

Диагноз клинический: Химический ожог левого глаза II ст., травматический кератит.

Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области левого глаза и век, на чувство инородного тела в левом глазу, слезотечение.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 11.10.2009 года, когда в 15.00 при использовании клея марки «Момент» произошло попадание нескольких миллилитров клея в левый глаз, в результате чего и получил травму глаза. Дома промывали глаз водой и закапывали капли (названия не указаны). Пострадавший был доставлен в Глазную клинику СГМУ.

Anamnesis vitae:

Наследственность заболеваниями органов зрения не отягощена. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, аллергологический анамнез без особенностей. Гемотрансфузии не было.

Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. ЧДД = 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное над всеми легочными полями.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон. Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110 и 70 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный, не обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычный.

Нейро-психическое состояние:

Сознание ясное. Расстройств мышления, восприятия, аффектов, интеллектуально-мнестических функций не выявлено. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Сон нормальный.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

Status loс alis:

Правый глаз (D)

Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 26 мм, шири­ной 10 мм. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезотечения нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены. Роговица прозрачная, блестящая, зер­кальная, сферичная, чувствительность со­хранена. Передняя ка­мера глаза глубиной 2 мм, влага передней камеры прозрачна. Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Хрусталик прозрачный, положение правиль­ное. Рефлекс с глаз­ного дна розовый, стекловидное тело прозрачное. Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются. Исследование внутриглазного давления пальпаторно: в пределах нормы. Visus 1,0 D.

Левый глаз (S)

Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы на нижнем веке отсутствуют, на верхнем веке единичные. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезотечения нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отд

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать