Энтезиты: диагностика, лечение

Балабанова Р.М.

Для многих ревматических заболеваний (РЗ) ведущим клиническим признаком является поражение суставов (артралгии, артрит). Однако в патологическом процессе участвуют и другие анатомические структуры сустава: связки, сухожилия, фасции, капсула сустава, прилегающие мышцы. Для спондилоартритов (СА) характерно вовлечение энтезисов – участков прикрепления связочно–сухожильного компонента сустава к кости, что нашло отражение в критериях СА (табл. 1).

Энтезисы могут быть вовлечены в патологический процесс при различных заболеваниях: метаболических, дегенеративных, травматизации, что расценивают как энтезопатии, энтезиты. При этом подразумевается воспалительный характер, который является отличительной чертой СА, включая анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит, ассоциированный с воспалением кишечника (АВЗК). Однако и при других заболеваниях энтезиты могут иметь место – при ревматоидном артрите (РА), остеоартрозе (ОА) [2].

При АС энтезисы вовлекаются в процесс как в аксиальных (преимущественно фиброзно–хрящевых), так и периферических (преимущественно синовиальных) суставах. При АС частота периферических энтезитов выявляется в 25–58% случаев. Наиболее типичными и важными с клинической точки зрения являются энтезиты подошвенной фасции в местах прикрепления ее к бугру пяточной кости, ахиллова сухожилия к задней поверхности пяточной кости, сухожилия четырехглавой мышцы бедра к надколеннику, области трохантера, латерального и медиального мыщелков бедренной кости, прикрепления мышц и связок к ребрам и позвонкам. Энтезисы нижних конечностей при АС поражаются чаще, чем на верхних конечностях. Предполагают, что это может быть обусловлено их физиологией, механическими факторами, т.к. движение в этих участках вызывает более частое и энергичное растяжение связок и энтезисов [3,4].

Легче диагностируются периферические энтезиты из–за выраженной болезненности, но, с другой стороны, при наличии синовита можно предположить воспаление энтезисов. Для объективизации наличия воспаления в энтезисах необходимы инструментальные методы обследования. Наиболее распространенным методом является рентгенография, позволяющая определить нечеткость костной поверхности, эрозии, кальцификацию энтезисов и мягких тканей, образование новой костной ткани, остеопению.

В мультицентровом исследовании различных областей: поясничного и шейного отделов позвоночника, кистей, стоп, лобкового и илио–сакрального сочленений, коленных, локтевых суставов были выявлены существенные различия энтезиальных эрозий и костеобразования при АС, ПсА и РА с наибольшей выраженностью и частотой этих признаков при АС [5].

Рентгенография остается главным методом диагностики аксиального СА, выявляя образование межпозвонковых синдесмофитов, патологии илио–сакральных сочленений, шейного отдела позвоночника с развитием деструкции атланто–аксиального сочленения, апофизеальных суставов. Однако от начала клинических проявлений до выявления этих изменений с помощью рентгенографии проходит несколько лет, в связи с чем постановка диагноза и лечение болезни запаздывают.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), являясь неинвазивным методом обследования и обладая высокой чувствительностью при выявлении суставной патологии, может использоваться для оценки эффекта терапии. Энтезисы при наличии воспаления теряют нормальную фибриллярную эхогенность, утолщаются. Кро­ме того, могут выявляться фокальные и периостальные изменения, такие как эрозии кости или, напротив, новые костные образования, что характерно для аксиальной формы АС [6].

Более информативна power doppler–технология, особенно для визуализации патологической васкуляризации и гиперемии мягких тканей. При исследовании 14 областей энтезисов у 164 пациентов с СА, 34 – с РА, 30 – с дегенеративными заболеваниями позвоночника была выявлена высокая частота периферических энтезитов при СА с признаками васкуляризации вблизи с кортикальной костью. Более тяжелые УЗ–изменения были выявлены при периферической форме АС по сравнению с аксиальной [7].

Ранняя диагностика РЗ способствует раннему началу не только симптоматической, но и патогенетической терапии. В этом плане важная роль отводится магнитно–резонансной томографии (МРТ), которая позволяет на очень ранних стадиях выявить отек мягких тканей, воспаление суставов, эрозивный процесс, отек костного мозга и сухожилий [8]. Первые исследования с использованием МРТ при СА выявили внесуставную природу воспалительных изменений. Используя STIR–ре­жим МРТ, МсGonagle и соавт. [9] показали, что экстракапсулярное воспаление при СА связано с энтезитами и совместимо с отеком мягких тканей и костного мозга, т.е. может носить диффузный характер. При воспалении синовиальных суставов синовит может маскировать наличие энтезита. К сожалению, инструментальные методы не позволяют провести дифференциальную диагностику энтезитов при РЗ, но способны рано выявить эту патологию и важны для мониторирования терапии, подавляющей энтезиальное воспаление.

В рекомендациях ASAS/EULAR по лечению АС указывается на необходимость обучения пациентов и использования физических методов терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также препаратов, блокирующих фактор некроза опухоли альфа (ФНОα). Выбор схемы лечения зависит от наличия аксиальных симптомов и периферических (артрит, энтезит). Известно, что на аксиальные признаки не влияют болезнь–модифицирующи