Медикаментозные осложнения у больных эпилепсией

Ч астота медикаментозных осложнений при эпилепсии колеблется от 7 до 25%, что делает актуальным их раннюю диагностику и своевременную коррекцию, атакже меры превенции (Ю.А. Скроцкий, 1973; Д. Dam, 1988; E.H. Reynolds et al, 1981; М.Ш. Вольф, 1991; М.Я. Вайнтруб, 1995).
Осложнения терапии эпилепсии охватывают как нарушения головного мозга, так и других систем организма, что требует специальноголечения (Е.Н. Reynold, 1975; D. Smidt, 1983; А.С. Лопатин, 1984). Их принято отличать от побочных действий лекарств, связанных с фармакологическимиособенностями самого препарата и индивидуально высокими дозами. Эти воздействия обычно транзиторны и исчезают без коррекции лечения или при снижении дозпрепаратов (Е.Я. Северова, 1976, М.Д. Машковский, 1994).

Классификация осложнений.

Осложнения лекарственной терапии у больных эпилепсией делятся на следующие основные разновидности: 1) аллергический тип; 2)токсический; 3) метаболический; 4) фармакогенетический; 5) осложнения, возникающие вследствие фармакологической несовместимости; 6) осложнения в формелекарственной зависимости (синдрома отмены). Наиболее часто в психиатрической клинике встречаются аллергический, токсический и метаболический типы, реже –другие.
Следует отметить, что разделение осложнений на токсические и метаболические в определенной мере условно. Первые наблюдаются припередозировке, синергическом воздействии нескольких антиконвульсантов в резистентных к терапии случаях, а также у больных с органической симптоматикой.К метаболическим относят осложнения, возникающие в условиях антагонизма некоторых антиконвульсантов (дилантин, фенобарбитал, гексамидин) с витаминами,при длительном их приеме.

Диагностика осложнений.

Для диагностики наряду с клиническим методом наиболее надежными параклиническими методиками определения осложнений являются какрадиоиммунологическое определение уровня препарата в крови, так и другие гематологические методики морфологического исследования системы крови.
Гематологические изменения при осложнениях необходимо дифференцировать от гематологических отклонений, обусловленных самимэпилептологическим процессом. Последние имеют транзиторный, нестойкий характер и коррелируют только с периодом пароксизмов (пред-, меж- и постприпадочными).
Так, незадолго до припадка и непосредственно во время его отмечается умеренный лейкоцитоз (до 11. 900 в 1 куб. мм) и нейтрофильный сдвигвлево. В постприпадочном и начальном межприпадочном периоде может иметь место транзиторная нейтропения (58–65%) и лейкопения (3800–4000 в 1 куб. мм крови).При этом лейкопении, возникающие в результате токсических осложнений, характеризуются стабильностью. При тяжелых интоксикациях общее количестволейкоцитов достигает 2300–2500, а сегментоядерных нейтрофилов – 1100–1300 в 1 куб. мм крови.
Нейтропения (0,5%) выявлялась у больных через 7–14 дней после назначения антиконвульсантов и характеризовалась снижением лейкоцитов до 3500 в1 куб. мм и эозинофилией. Указанная патология исчезала спустя несколько дней после отмены препаратов, что позволило связать ее с терапией.
В 4% имел место рост припадков, а в межприпадочном периоде – падение числа эритроцитов. Возможно также снижение числа эритроцитов иуменьшение содержания гемоглобина и тромбоцитопения (от 0,2% до 0,6% обследованных больных).
Особую диагностическую ценность имеют определение содержания фолиевой кислоты и концентрации противоэпилептических препаратов в плазмекрови. Данные литературы и наши исследования свидетельствуют, что эпилептический припадок сопровождается снижением уровня фолиевой кислоты вплазме крови. Однако и при низком уровне фолиевой кислоты (1,7–2,7 нг/мл) даже в отсутствие припадка возможно развитие метаболических расстройств. О прямойсвязи уровня фолиевой кислоты в межприпадочном периоде и осложнениями после приема конвульсантов свидетельствует ряд специальных исследований.

Клинические особенности осложнений медикаментозной терапии.

1. Токсические осложнения. Инициальные их проявления (I степень) – сонливость и вялость, заторможенность психики и двигательных актов –возникали чаще вследствие индивидуальной передозировки барбитуратов (фенобарбитала, гексамидина, бензонала), а также при комбинированном применениипоследних с бензодиапинами, бромидами, дифенином, конвулексом и другими антиэпилептическими препаратами. Среди психопатологических расстройстввстречаются астенические, астено-апатические, астено-субдепрессивные состояния. Эти нарушения могут сопровождаться диффузной микросимптоматикой и рядомсоматических нарушений. Частыми являются вегетативные сдвиги (брадикардия, гипотония, гипотермия), нарушения кишечной перистальтики (запоры), а такжегематологические (лейкопения с тенденцией к нейтропении и тромбоцитопении).
При резком сокращении антиэпилептических средств и проведениидезинтоксикационной и дегидротационной терапии указанные явления у части больных вскоре исчезают. Однако при симптомах органического поражения ЦНСпервая стадия интоксикации переходит во вторую.
II стадия интоксикации отличается появлением ряда новыхсимптомов, в том числе, помрачение сознания в виде легкой спутанности (обнубиляций), нарастает мозжечковая симптоматика, появляется дизартрия,скандированная речь, олигофазия, общая брадикинезия. Возникает вертикальный нистагм, диплопия, изменяется почерк, кроме того, учащаются припадки.Вышеописанной психоневрологической симптоматике сопутствуют стойк