История болезни по пропедевтике (сердечная астма)

История болезни

Паспортная часть:

Фамилия: Сычов

Имя: Леонид

Отчество: Прокофьевич

Возраст: 68 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: 8классов

Место работы: пенсионер

Место жительства: г. Благовещенск, ул. Комсомольская 42 кв. 14

Дата поступления: 21. 04. 03.

Дата курации: 22. 04.03.

Жалобы в день поступления: на давящие, сжимающие, интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и лопатку, при незначительной физической нагрузке или при ходьбе на 100 метров; одышку инспираторного характера в покое, сердцебиение; отёки и тяжесть в ногах; приступы удушья ночью; распирающую головную боль в затылочной области.

Жалобы в день курации: на инспираторную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с1990 года, когда появились умеренные боли за грудиной и одышка при интенсивной физической нагрузке, с этого же времени отмечает повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. Ухудшение состояния в течении 2 лет, появились давящие боли за грудиной, одышка при минимальной физической нагрузке, отёки на ногах. В 2002 году вышеперечисленные симптомы усилились. В 2003 году с этими жалобами обратился в 4 поликлинику, откуда направлен в кардиологическое отделение 1 городской больницы.

Лечение в стационаре эффективное. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке.

Anamnesis vitae

Родился в 1934 году на Украине, в Запорожье, вторым ребёнком в семье. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 8 классов средней школы. Работать начал в 18 лет строителем-отделочником . На пенсии с 1990 года.

Курил с 18 лет по 20 сигарет в сутки. С 2002 года не курит. Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет. Тяжёлыми заболеваниями в детстве не болел. В 1985 году выполнена аппендэктомия, в 2002 выполнена операция по поводу рожи левой голени.

Наследственность отягощена – у матери отмечалось стойкое повышение артериального давления.

Контакты с больными туберкулёзом и венерическими заболеваниями отрицает, болезнью Боткина не болел.

Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда на введение медикаментов и переливание крови нет.

Status praesens

Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение гиперстеническое, рост: 171 см., вес: 105 кг. Питание регулярное, полноценное.

Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, слизистые чистые. Ногти не изменены.

Подкожная клетчатка сильно выражена. Отмечается пастозность голеней. Лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы без видимых изменений, активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания

Дыхание через нос не затруднено. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конусовидной формы. Тип дыхания брюшной. Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично. Позвоночник без видимых изменений. Над- и подключичные ямки незначительно выражены. Ход рёбер умеренно косой, эпигастральный угол = 90⁰ . Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Частота дыхания 18/мин.

Голосовое дрожание.

По всем точкам проводится с одинаковой силой.

Топографическая перкуссия лёгких.

Линия перкуссии	Справа	Слева
L. parasternalis	Верхний край 6 ребра	Не перкутируем
L. medioclavicularis	Нижний край 6 ребра	Не перкутируем
L. axillaris anterior	7 межреберье	7 межреберье
L. axillaris media	8 межреберье	8 межреберье
L. axillaris posterior	9 межреберье	9 межреберье
L. scapularis	10 межреберье	10 межреберье
L. paravertebralis	Нижний край 11 грудного позвонка	Нижний край 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек.

По передней поверхности: справа – 4 см.

слева - 3,5 см

По задней поверхности: справа – на уровне 7 шейного позвонка

слева – на уровне 7 шейного позвонка

Сравнительная перкуссия лёгких.

При перкуссии по всем точкам звук ясный лёгочный, во 2 межреберье слева по линии, между l. parasternalis и l. medioclavicularis звук несколько короче из-за близости сердца.

Гамма звучности.

Гамма звучности по передней и задней поверхности не изменена.

Активная подвижность нижнего лёгочного края.

справа – 7,5 см.

слева - 7,5 см

Аускультация лёгких

По передней поверхности над гортанью и ярёмной ямкой выслушивается ляринготрахеальное дыхание; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.

По боковой поверхности в точках аускультации дыхание везикулярное 3:1.

По задней поверхности в области 7 шейного позвонка и на уровне 3 грудного позвонка дыхание ляринготрахеальное; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.

Бронхофония.

Во всех точках выслушивается с одинаковой интенсивностью, не изменена.

Заключение.

При объектив

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать