Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м. н. проф. Клименов Л.Н.

Преподаватель: Бижевская Н.К.

Куратор: студентка 507 гр. Нартова Н.И.

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложненная, течение острое.

Барнаул 2008 г.

Палата № 11

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст.

Год рождения.

Место жительства:

Дата поступления.

Дата курации:

Кем направлен: поликлиника №10

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39.5. общую слабость, насморк.

На момент курации - на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Anamnesismorbi

Заболел 5 ноября 2008 года, когда мама заметила, что ребёнок: не стал играть, плохо ел, был вялым. Вечером поднялась температура до 38. Был вызван участковый педиатр. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось. Была проведена рентгенография органов грудной клетки. И с подозрением на пневмонию был доставлен в детскую больницу №5.

Anamnesisvitae

Беременность третья, роды вторые. Беременность протекала с гестозом лёгкой степени. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3950гр длиной тела 54см., закричал сразу, к груди приложили на вторые сутки. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставал. Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить стал в 3 месяца, начал произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 2 месяца. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6. Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5. месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен

Социальные условия в семье благоприятные (благоустроенная трехкомнатная квартира). Отец-Вадим Юрьевич, мать - Татьяна Николаевна. Ребенок имеет отдельную комнату, обставленную детской мебелью. Семья состоит из 4-х человек.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Statuspraesenscommunis

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса тела: 15 кг. Показатель в пределах 25-75 центилей, значит рост ср.

Рост: 98 см. Показатель в пределах 25-75 цен., значит масса средняя.

Окружность головы-50 см. . В пределах 25-75, показатель средний.

Окружность груди-55 см. В пределах 25-75, средний.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, гармоничное, пропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый,20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, гиперемии не отмечено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК развит умеренно, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать