Желчнокаменная болезнь

ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

История болезни

ФИО: Арустамова Рэнита Григорьевна

Возраст: 72 года

Диагноз основного заболевания: Желчнокаменная болезнь. Болевая форма желчнокаменной болезни

Диагноз сопутствующих заболеваний: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.

Куратор: Юрина Е.Ю. 453 гр.

Москва 2010

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Арустамова Рэнита Григорьевна

Возраст: 72 года

Пол: женский

Место постоянного жительства: Россия, Москва, ЦАО

Место работы: не работает (пенсионер)

Дата поступления в клинику: 08.02.2010 г.

Дата курации: 08.02.2010 г.

Жалобы на момент курации.

Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.

Anamnesismorbi

Считает себя больной более 15 лет, когда впервые после погрешности в диете отметила появление тяжести в правом подреберье. Обследовалась амбулаторно, на УЗИ выявлены конкременты желчного пузыря. Консультирована хирургом ГКБ № 1 госпитализирована для оперативного лечения

Anamnesisvitae.

Родилась в г. Москва 13.06.1937 г.

Жилищные и санитарно – гигиенические условия: удовлетворительные

Профессиональные вредности: не отмечает

Вредные привычки: отрицает

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекционные заболевания. Нефрэктомия слева. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает.

Гинекологический анамнез: миома матки

Аллергологический анамнез: непереносимость аспирина и йода.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Statuspresents

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, нормостенический тип телосложения, степень упитанности немного повышена.

Температура тела 36,7.Масса –85 кг.

Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной нефроктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная.

Лимфоузлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные) не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.

Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет.

Костная система без видимых изменений.

Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.

Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено.

Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.

Органы дыхания.

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна. Тип дыхания брюшной. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная	-	5 межреберье
Среднеключичная	-	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Th XI	Th XI

Аускультация: нормальноевезикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в Vмежреберье, на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать