Флегмона левой ноги

Российский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Флегмона левой ноги

Москва 2010 г.

Паспортная часть

Ф. И. О:

Пол: ж

Возраст:

Дата рождения:

Профессия: инвалид II группы (не работает)

Дата поступления: 27.08.2010

Жалобы больного

Больной жалуется боли в левой ноге.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних 12 лет, когда отметил появление болей в обеих голенях, стопах, онемение, похолодание, парастезии, слабость в мышцах голеней при ходьбе на расстояние около 300 метров. Самостоятельно не лечился, со временем интенсивность болевого синдрома увеличилась, боли сохранялись при ходьбе на расстояние 200 метров. Последние 6 месяцев отмечает прогрессирующее ухудшение самочувствия, уменьшение дистанции безболевой ходьбы до 70 метров. В 2007, 2008 г 2009 годах находился на стационарном лечении в ЦКБМП на курсе консервативной реологической терапии с положительным эффектом. Больной госпитализирован повторно в плановом порядке для курса консервативной реологической терапии.

Анамнез жизни

Больная родилась 08.12.1953. Она живет в Москве. Она не работает. Ее перенесенные заболевания: имеет ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь 2 степень и хронический простой бронхит вне обострения. Ее питание регулярное. Она не курит.

Аллергоанамнез: Не отягощен

Перенесенные операции: Отрицает

Настоящее состояние ( Status presens )

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Конститутция: нормостеник

Выражение лица: обычное

Температура тела: 36.8 С

S tatus localis

Кожные покровы: Видимые слизистые обычной окраски. Влажность кожи нормальная.

Подкожная жировая клетчатка: Подкожного жирового слоя нормальная.

Костная система: Без патологических изменений. Суставы безболезненны. Отсутствие боли во время движения.

Лимфатические узлы: Не увеличены. Отеков нет.

Система дыхания ·Форма грудной клетки обычное ·Частота дыханий 16 в минуту

·Дыхание глубокое, ритмичное

При перкуссии: легочный звук нормальный.

При аускультации: В обеих легких везикулярное дыхание ослаблено оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не бывают. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. Дыхательных шумов нет.

Система кровообращения

Исследование ССС:

АД: 130/80 мм. рт. ст

Тоны сердца: приглушены

Шумов: нет

Пульс: 78 в мин

·Боли в области сердца не бывает.

·Область сердца не изменена.

При перкуссии: Нормально.

При аускультации: Тоны нормально. Шумы не бывают.

Система пищеварения

·Нет тошноты

·Нет рвоты

·Нет боли в животе

·Нет дисфагии

При перкуссии: Тимпанический звук. Не бывает свободной жидкости в брюшной полости.

При пальпации:

·Живот – мягкий, безболезненный.

·Печень - не увеличена.

·Селезенка – не пальпируется.

Система мочеотделения

·Нарушение мочеиспукания и половых функций – нет

·Мочеиспускание свободное и безболезненное.

При пальпации: Почек - безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При перкуссии: Мочевого пузыря - не определяется.

Эндокринная система

Нет патологии в органах эндокринный системы

Щитовидная железа:

·Не пальпируется.

·Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Неврологический статус

·Сознание : Ясное

·Острой очаговой неврологической симтоматики и менингиальных знаков нет.

Предварительный диагноз

Облитерирующий атеросклероз н/к

План исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. ЭКГ

5. ТЭГ

Данные лабораторных, инструментальных методов исследований

1) Общий анализ крови

Тесты у пациента в норме

Эритроциты 4,65

Гемоглобин 13.3 g/dl12-17ниже норма

Лейкоциты 5.1x10⁹ 4-9нормально

Нейтроциты:

Палочкоядерные4

Сементоядерные71

Лимфоциты18%19-37

Моноциты 6%2-11нормально

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 33мм/ч2-15 выше норма

2) Виохимический анализ крови

Тесты пациента Норма Замечание

Общий белок69.0 g/L65-85 нормально

Глюкоза9.5 mmol/L4.2-6.4нормально

Билирубин(общий)16.9 mkmol/L0-20.5нормально

Мочевина 7.8mmol/L

АЛТ 62

АСТ 98

Амилаза 34

3) Общий анализ мочи

Тесты пациента Норма Замечание

Цвет жёлтый нормально

pH74.5-8.4 нормально

Относительная 1.0251.005-1.028 нормально

плотность

Белок 00 нормально

Глюкоза 00 нормально

Билирубин 00 нормально

Кетон 00 нормально

Эритроциты 01 нормально

4) ЭКГ

Горизонтальное положение ЭОС.

5)ТЭГ

ПТИ 100%

ТВ 18,6.

Клинический диагноз

Флегмона левой ноги

Дифференциальная диагностика

1. Облитерирующий тромбангиит

2. Неспецифический

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать