Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

хххххххххх

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический обструктивный бронхит

Осложнения – бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А

Куратор – студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ххххххх

Пол мужской

Возраст 53 года

Профессия автослесарь

Место жительства г.ххххххх

Дата поступления 30 марта 1999

Жалобы

Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)

История настоящего заболевания

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу

История жизни

Краткие биографические данные – родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)

Семейный анамнез – женат

Трудовой анамнез – работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности – контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места

Бытовой анамнез – жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная

Питание – режим питания не соблюдается

Вредные привычки – ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки

Перенесенные заболевания – регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает

Аллергологический анамнез – аллергические реакции отрицает

Страховой анамнез – общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние – средней тяжести

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение астеническое

Осанка сутуловатая

Выражение лица спокойное

Кожные покровы – цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют

Подкожно-жировая клетчатка – развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени

Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются

Мышечная система – степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует

Костная система – форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует

Суставы – конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка – ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное

Перкуссия легких

Сравнительн

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать