Дефект межжелудочковой перегородки

Паспортная часть

Фамилия :____

Имя : Никита

Пол : муж

Возраст : 5 лет

Бабушка : ___________

Национальность : русский

Место жительства : г. Свободный, ул. Орджоникидзе.

Клинический диагноз : Дефект межжелудочковой перегородки ушивание в 2003 году, реканализация. НК - I. Анемия Iстепени.

Сопутствующие заболевания : хронический тонзиллит, гипертрофия носоглоточных миндалин,фимоз головки полового члена.

Жалобы при поступлении (со слов бабушки) : насердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, появление синевы на лице в области носогубного треугольника.

Жалобы при осмотре: насердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, появление синевы на лице в области носогубного треугольника.

Anamnesis morbi

Диагноз множественные ДМЖП выставлен при рождении (2005 год). Проконсультирован в КХЦ АГМА. Через 2 года родственники больного стали отмечать у него сильное видимое сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, цианоз лица, появление выпячивания грудины. Прооперирован в 2008 году в возрасте 2,5 года – операция: ушивание множественных ДМЖП. Состояние после операции улучшилось. В отдалённом послеоперационном периоде вновь возник систолический шум. Диагностирована реканализация. Была принята тактика выжидания, поскольку по УЗИ дефект не превышал 3-4 мм. В настоящий момент находится в КХЦ с целью принятия решения о дальнейшем оперативном лечении.

Anamnesis vitae

Родился в 2005 году. Первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстаёт. Посещает детский сад. Воспитывается бабушкой (на пенсии). Из перенесенных заболеваний: ОРВИ. В 2008 году - операция: ушивание множественных ДМЖП. Жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Со слов бабушки: болезнь Боткина, контакт с больными туберкулезом, отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузии: в 2008 году, без особенностей.

Status praesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной контактен.

Кожные покровы бледные, отмечается цианоз в области носогубного треугольника. Тургор кожи не изменён. Слизистая оболочка глаз без особенностей. Слизистые оболочки полости рта бледные, с цианотичным оттенком. Отмечается гипертрофия нёбных миндалин до 2й степени, слизистая оболочка миндалин и нёбных дужек гиперемирована, незначительно инъецирована сосудами. Мышечный тонус сохранён, мышечно-сухожильные рефлексы не изменены; движения в суставах безболезненные, в полном объёме. Все виды чувствительности сохранены. Наблюдается костная деформация грудины – «сердечный горб». Остальные отделы костной системы без особенностей. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Поднижечеллюстные, заднешейные, околоушные группы лимфоузлов увеличены до 2,5 – 3 см, мягкоэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, при пальпации слегка болезненные. Остальные группы л/у без особенностей. Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

Дыхание через нос затруднено по причине гипертрофированных нёбных и языкоглоточной миндалин. Грудная клетка - цилиндрической формы, деформирована по средней линии тела в области грудины – образует конусовидное выпячивание – «сердечный горб». Направление хода ребер - косое. Межреберные промежутки выражены умеренно. Эпигастральный угол около 70 градусов. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Ключицы расположены симметрично. Позвоночник не деформирован. Правая лопатка на уровне левой. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины Частота дыхания в покое 20 в минуту. При сравнительной перкуссии – незначительное притупление в нижних отделах лёгких. Границы лёгких в норме. Активная подвижность нижнего лёгочного края 6 см. При аускультации – дыхание везикулярное, ясное, в нижних отделах слегка ослаблено.

Заключение: имеются слабые признаки недостаточности кровообращения по малому кругу, застоя, лёгочной гипертензии.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок определяется, пальпаторно в Vмежреберье слева на пересечении со срединно-ключичной линией, сильный, высокий, разлитой. Пальпаторно определяется сердечный толчок.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IVмежреберье.

Верхняя – верхний край Ш ребра слева по линии между sternalisetparasternalis. Левая - в Vмежреберье, на пересечении со срединно-ключичной линии слева.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – в IVмежреберье по левому краю грудины.

Верхняя – на уровне IVреберного хряща слева по линии между sternalisetparasternalis.

Левая – в Vмежреберье, на пересечении со срединно-ключичной линии слева.

Аускультативно:

Ритм сердца правильный, ЧСС - 100 в минуту. Тоны приглушены, акцент IIтона над аортой. Выраженный систолический шум во всех точках аускультации, максимально выраженный в IVмежреберье по левому краю грудины.

Пульс на лучевой артерии (справа и слева) - 100 в минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Заключение: признаки кардиомегалии, ДМЖП, признак

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать