Кровотечения в акушерской практике

Реферат

Кровотечения в акушерской практике

2009

В развитых странах кровотечения во время беременности перестали быть одной из основных причин материнской смертности, однако они продолжают оставаться главной причиной перинатальной смертности, а также материнской и младенческой заболеваемости. Приблизительно у половины женщин причиной развития кровотечения во второй половине беременности является либо отслойка нормально расположенной плаценты, либо её предлежание. Другая половина не укладывается в четко определённый диагноз.

Отслойка плаценты

Отслойка плаценты, или ретроплацентарное кровотечение, является одной из причин перинатальной смертности при отсутствии аномалии плода, а также материнской заболеваемости вследствие кровотечении, геморрагического шока, последствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания и почечной недостаточности.

Клинические проявления

Отслойка плаценты может произойти на любом этапе беременности. Об этом следует всегда помнить, когда у беременной возникают жалобы на появление болей в животе вне зависимости от наличия признаков наружного кровотечения. При небольшой площади отслойки плаценты клинические признаки могут быть стёрты.

При большой площади отслойки плаценты наблюдается обильное наружное кровотечение из половых путей или симптомы абдоминального напряжения, если кровь скапливается в полости матки. Появление гипертонуса матки является типичным признаком в наиболее тяжёлых случаях отслойки плаценты, что обычно сопровождается гибелью плода. В этих случаях женщина испытывает достаточно сильные боли, что может сопровождаться шоком вследствие гиповалемии. Проявлениями нарушений тромбообразования могут быть отсутствие сгустков в крови, вытекающей из влагалища, на фоне кровоточивости дёсен, мест венепункции и гематурии.

Обычно определить точный объём кровопотери не представляется возможным, поскольку неизвестен объём кровопотери до поступления в больницу и объём сгустков, находящихся в полости матки. Клинические проявления гиповалемии могут быть стёртыми ввиду повышения резистентности периферических сосудов. Развитие кровоизлияний в ткань головного мозга и миокарда можно предотвратить, однако уровень перфузии почечной ткани при развитии гиповалемии всегда нарушается, что находит проявления в развитии олигурии.

Ультразвуковое исследование играет важную роль в дифференциальной диагностике дородовых кровотечений. При этом наиболее существенным является возможность определения локализации плаценты. Низкое расположение плаценты вызывает подозрение на её предлежание, а расположение по задней стенке матки даёт основание скорее думать об отслойке, если боли у женщины локализуются в пояснице. Однако диагноз зачастую нелегко поставить и с помощью ультразвукового исследования.

Лечение

При подозрений на отслойку плаценты небольшой площади можно ожидать невыраженную симптоматику. Если наружное кровотечение и имеет место, оно может быстро прекратиться, а признаки нарушения состояния плода могут отсутствовать. При этом установить определённый диагноз часто невозможно. В этих случаях после определённого периода наблюдения женщину можно без серьёзных опасении выписывать домой.

При средних и тяжелых степенях отслойки плаценты в лечебной тактике приоритетными мероприятиями являются возмещение кровопотери и анальгезия. Восстановление объёма циркулирующей крови и экстренное родоразрешение является основой адекватного лечения. Переливание цельной крови стало традиционным для восстановления объёма циркулирующей крови у таких женщин. Однако введение растворов кристаллоидов до переливания крови, вероятно, было бы ещё более оправданным. Возможно, наиболее обоснованным в целях восполнения факторов свёртывания крови является использование свежезамороженной плазмы из расчета одного объёма на пять – шесть объёмов переливаемых эритроцитов.

Особого внимания требует оценка нарушении свёртывающей системы крови, хотя клинические проявления этих нарушении, если плод остаётся живым наблюдаются редко. После родоразрешения проявление синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови обычно сразу начинают разрешаться.

Если плод жив, то решение вопроса относительно родоразрешения в интересах плода должно приниматься с учетом его предполагаемой зрелости. В прежние годы при развитии отслойки плаценты обычная тактика заключалась в родоразрешении через естественные пути, так как прогноз для плода считался всё равно очень плохим. Позже тактика изменилась, стали прибегать к выполнению кесарева сечения в интересах плода, и нередко оказываемая на современном уровне помощь приводила к хорошим результатам даже при глубокой его недоношенности. Однако недавние исследования дают основание считать, что использование влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути при осуществлении индуцирования или, при необходимости, стимуляции родовой деятельности окситоцином, на фоне постоянного мониторинга сердечной деятельности плода может обеспечить 50% снижение частоты операции кесарево сечения без существенного влияния на уровень перинатальной смертности.

При тяжелой отслойке плаценты в случае гибели плода предпочтение должно отдаваться вагинальному родоразрешению, за исключением абсолютных акушерских показаний к кесареву сечению, таких как поперечное положение плода. Роды должны быть индуцированы, при необходимости ускорены с пр