Особенности лечебной тактики и показания к оперативному лечению при прочих формах ОКВОПТ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Особенности лечебной тактики и показания к оперативному лечению при прочих формах ОКВОПТ»

МИНСК, 2008

Кровотечения из острых язв и эрозий желудка в подавляющем большинстве случаев останавливаются спонтанно, под влиянием консервативного лечения или же с помощью эндоскопических методов гемостаза, если удается исключить действие фактора, который привел к их образованию (тяжелые расстройства гемодинамики и других жизненных функций больного, прием нестероидных противовоспалительных средств, прием алкоголя и т. д.).

Кровотечения из иногда глубоких надрывов слизистой кардиального отдела при синдроме Меллори-Вейсс также, как правило, прекращаются при консервативном или эндоскопическом лечении. Лишь в редких случаях при значительной тяжести и рецидивировании этих кровотечений приходится прибегать к операции, состоящей в осуществлении поперечной гастротомии на границе верхней и средней трети желудка и наложении гемостатических швов на кровоточащие трещины слизистой оболочки субкардиального отдела.

Кровотечения из эрозий, связанных с гематологическими причинами (тромбоцитопении, капилляротоксикозы, лейкозы, гемофилия и т. д.), также лечатся консервативно, причем при некоторых заболеваниях, наряду с общими гемостатическими средствами, используются и специфические, например, тромбоцитарная взвесь при тромбоцитопении, лиофилизированный VIII фактор свертывания «гемофил М» при гемофилии, мощный, но дорогостоящий современный гемостатический препарат «Фейба ТИМ-4 Иммуно», ликвидирующий дефицит одновременно IIVII, VIII, IX, X факторов свертываемости.

Внутривенно вводится до 100 ЕД препарата растворенного extempore в физиологическом растворе. Препарат противопоказан при ДВС-синдроме. Используются и другие препараты.

Весьма трудную задачу представляют кровотечения из множественных острых язв, связанных с гастриномой островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Цоллингера-Элисона). Они бывают обильными и упорными. Консервативное лечение, состоящее в использовании средств, снижающих кислотность, как правило, дает временный эффект.

В последнее время для подавления выделения опухолью гастрина используют соматостатин (сандостатин), подавляющий секрецию карниноидных опухолей, к которым относится гастринома, однако опыт в этом отношении пока недостаточен. После остановки под влиянием консервативного лечения кровотечения часто рецидивируют, а иногда сочетаются с перфорацией острых язв. Оперативное лечение кровотечений, связанных с синдромом Цоллингера-Эллисона, представляет большие трудности.

Сама гормон-продуцирующая опухоль, как правило, имеет очень малые размеры, располагается в толще поджелудочной железы, а иногда атипично, например, в стенке двенадцатиперстной кишки, и обнаружить ее современными методами чрезвычайно сложно, даже при ультразвуковом зондировании поджелудочной железы во время операции.

Поскольку обкладочные клетки-мишени гастрина, продуцирующие свободную соляную кислоту, имеются во всех участках слизистой желудка, даже самые обширные резекции не приводят к приемлемому снижению кислотности. Поэтому у тяжелых, истощенных кровотечениями больных в большинстве случаев приходится прибегать к гастрэктомпи, к сожалению, сопровождающейся значительной летальностью. Впрочем, имеются сообщения об успешном установлении локализации и удалении гастрином.

При ОКВОПТ, связанных с изъязвлением стенок врожденных дивертикулов, приходится удалять последние. Большие трудности возникают при перипапиллярных дивертикулах ДПК, удаление которых технически трудно и опасно из-за большой вероятности возникновения послеоперационного панкреатита. Операция выключения двенадцатиперстной кишки с ушиванием культи и наложением гастроеюналыюго анастомоза серьезных опасностей не представляет и обычно ведет к прекращению кровотечений и ликвидации болевого синдрома, наблюдающегося при изъязвленных дивертикулах.

Если предполагается кровотечение из крупных внеорганиых артерий, например, аорто-желудочный или аорто-пищеводный свищ при аневризме аорты или же после проводившихся на аорте оперативных вмешательств, операция должна выполняться в экстренном порядке.

Это необходимо даже при спонтанно остановившемся кровотечении и умеренном объеме кровопотери, поскольку рецидив геморрагии может оказаться фатальным и привести к летальному исходу в течение немногих минут. Разумеется, крайне желательно участие в операции опытного сосудистого хирурга.

Кровотечения, связанные с раком желудка, редко бывают профузиыми и обычно останавливаются спонтанно или же под влиянием консервативных мер. При отсутствии данных о явной невозможности произвести удаление опухоли (пробная лапаротомия по поводу рака в анамнезе, кахексия, асцит) целесообразно произвести таким больным лапаротомию и резекцию желудка в соответствии с онкологическими принципами.

Однако кровоточащие опухоли часто бывают онкологически неоперабельными (лимфогенные, парааортальные и надключичные метастазы, гематогеные метастазы в печени). В этих случаях вполне допустима паллиативная резекция желудка, если она технически возможна. Паллиативную гастрэктомию, которая для рассматриваемого контингента больных представляет не меньшую непосредственную опасность, чем кровотечение их опухоли, большинство хирургов не выполняет.

Сложная ситуация возникает, когда