Зубная гранулема

Зубная гранулема

Гранулема зубная (корневая) - ограниченный участок грануляционной ткани, расположенный, как правило, у верхушки корня зуба с омертвевшей пульпой. Зубная гранулема представляет собой проявление хронического воспаления, возникающего в тканях, окружающих верхушку корня, под влиянием проникания в них из корневого канала микроорганизмов и их токсинов, продуктов распада ткани пульпы и остатков пищи, а также пломбировочных материалов и медикаментов.

Зубная гранулема возникает в ткани перицемента—в области верхушечного отверстия—в виде круглоклеточного очага; зона клеточной пролиферации постепенно расширяется, захватывая новые участки перицемента и распространяясь также на костный мозг в области дна ячейки. Вследствие рассасывания костных балок, в области дна ячейки сначала образуется участок разрежения кости, а позже—лишенный костных перекладин очаг грануляционной ткани; другими словами, имеет место ограниченный рарифицирующий остит. Гранулема характеризуется неоднородностью гистологического строения и состоит из:

• грануляционной ткани, инфильтрированной клетками воспаления с различным соотношением лимфоцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, плазматических и эпителиоидных клеток. В грануляционной ткани присутствуют отдельные группы (тяжи) эпителиальных клеток, а также наблюдается пролиферация эндотелиальных клеток и ремоделирование сосудов. Характерным для гранулемы является наличие телец Русселя. Иногда встречаются ксантомные клетки, лежащие по отдельности либо небольшими группами, а также гигантские многоядерные клетки инородных тел.

• периферической волокнистой капсулы, чьи волокна непосредственно переходят в ткань перицемента, вследствие чего при экстракции корня нередко удаляется и гранулема. В составе капсулы содержится большое количество коллагеновых волокон, гистиоцитарных элементов и фибробластов. Сосудов в капсуле меньше, чем в грануляционной ткани.

Ткань собственно зубной гранулемы характеризуется обилием плазматических клеток, а также присутствием крупных макрофагов. Среди этих элементов расположены разнообразные клетки гистиогенного и гематогенного происхождения: в долго существующих гранулемах, в условиях затухшего воспалительного процесса, — преимущественно фиксированные элементы фибробластического ряда, а в случаях обострений воспаления—с преобладанием лейкоцитарной инфильтрации, нередко превращающей гранулему в абсцесс.

Кроме простых зубных гранулем, состоящих только из соединительнотканных элементов, различают эпителиальные гранулемы. Ткань, которых больше или меньше пронизана тяжами эпителия. И кистовидные гранулемы, характеризующиеся присутствием выстланных эпителием полостей.

В составе гранулем присутствуют тяжи эпителиальных клеток (в кистовидной гранулеме они более выражены). Их источником являются эпителиальные тельца (островки) Малассе — персистирующие остатки гертвиговского эпителиального влагалища, которые постоянно локализуются в интактной периодонтальной связке. Медиаторы, продуцируемые клетками очага хронического воспаления (например, интерлейкин-6 и эпидермальный фактор роста), стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток. В последующем центрально расположенные клетки островков из-за резкого ухудшения условий обеспечения кислородом и питательными веществами погибают, в результате чего образуется полость, и кистовидная гранулема превращается в кисту.

В результате регрессивных процессов в ткани гранулемы появляется белковый и жировой детрит. При распаде детрита выпадают кристаллы холестерина, являющиеся характерной составной частью содержимого полостей кистевидных гранулем и корневых кист. Эпителий в гранулемах построен по типу Мальпигиева слоя покровного эпителия полости рта; исключением является изредка находимый в гранулемах на верхней челюсти цилиндрический эпителий, появляющийся в результате воспалительного разрастания слизистой Гайморовой полости.

По вопросу о происхождении эпителия гранулем существуют две теории:

1) теория разрастания островков эмбрионального эпителия, залегающих в перицементе всех зубов;

2) теория разрастания покровного эпителия полости рта.

Наиболее обоснованной считается первая теория. При благоприятных условиях, создающихся в результате лечения корней, а иногда самопроизвольно, зубные гранулемы подвергаются обратному развитию. В порядке организации ткани зубной гранулемы происходит новообразование костных перекладин, и может иметь место восстановление нормальной архитектуры в области дна ячейки.

Эпителиальные и кистевидные гранулемы являются предварительными стадиями развития зубных кист.

Влияние зубной гранулемы на ткани зуба и пародонта

При обследовании выявляется обширный дефект стенки коронковой части пульпарной полости, что обеспечивает сообщение корневого канала с содержимым ротовой полости. В полости коронки зуба нередко определяются фрагменты клетчатки и значительное количество колоний микроорганизмов. Присутствие микроорганизмов отмечается также в расширенных дентинных канальцах.

Пульпа корневого канала в большей или меньшей степени некротизирована, подвержена резорбции и представляет собой мелкозернистый детрит с отдельными пучками соединительнотканных волокон. На всем протяжении канала выявляются колонии грамположительных микроорганизмов (кокков и палочек), иногда окруженные клетками воспаления. По мере приближения к отверстию верху