ОРВИ ринофарингит обструктивный бронхит средней степени тяжести

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии

Заведующий кафедрой, профессор Гордеев В. В.

Преподаватель, Рыбакова Н. А.

Куратор, студент 504 гр. Дугин Д.А.

История болезни

Больная:ФИО 4г.

Клинический диагноз: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Барнаул-2007

Паспортные данные:

Ф.И.О.

Возраст. 3 года

Год рождения. 23.06.2003г.

Время курации. 29.05.07г

Клинический диагноз: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Жалобы

На частый мало продуктивный кашель, одышку в покое, повышение температуры тела до 37,5*С, насморк.

Anamnesis morbi

Болен с 24.05.07, когда появился насморк, недомогание, обратились к участковому врачу, получал симптоматическое лечение. Сегодня ночью появился, частый малопродуктивный кашель, одышка в покое. Утром вызвали скорую помощь, была проведена ингаляция через небулайзер Вентомин 2,5 мг, в/м преднизалон, доставлен в отделение.

Anamnesis vitae

Беременность третья. Беременность протекала на фоне гистоза . Роды в срок. Ребенок родился массой равной 2980 длиной 48 см, закричал сразу, к груди приложили на второй день. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписан на 7 день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе чрезмерная. В первом месяце прибавила 1200 гр. С 2 – 6 втором – 1000 гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 600 гр.

В физическом развитии не отставал. Головку начала держать в 2 месяца, переворачиваться набок начала в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

В психическом развитие также не отставал. Осознанно улыбаться начала в конце первого месяца, гулить стала в 3 месяца, начала произносить отдельные слоги в 6 месяцев, когда начала произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 9 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца в соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 6 месяцев с параллельным введением искусственного питания.

Прививки проводились все строго по графику. При рождении ребенка (в первые 12 часов жизни) была проведена первая вакцинация против вирусного гепатита В. На 7 день была поставлена вакцинация против туберкулеза. В первый месяц первая вакцинация против вирусного гепатита В. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые, шоколад, мед и яйца в виде атопического дерматита.

Социальные условия в семье благоприятные. Семья из 5 человек, собака

Ребенок находится на диспансерном учете у эндокринолога, по поводу скрытого гипотиреоза.

С профилактической целью получал витамин D 500 ед.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса тела: 13кг

Физическое развитие соответствует полу и возрасту.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК развита умерено, равномерно. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы :

Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больной правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Форма грудной клетки правильная.

Кон

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать