История болезни - Педиатрия (поражение мочевыделительной системы)

Ивановская государственная медицинская академия

Кафедра здорового ребенка

Зав. кафедрой доктор медицинских наук Л.А.Жданова

Преподаватель доцент Т.В.Рябчикова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

x

Возраст: 4 года 8 месяцев

Заключение: поражение мочевыделительной

системы

Синдромы: лейкоцитурия, гематурия,

протеинурия

Куратор: Студент 8 группы III курса

Башлачев А.А.

Иваново 1997г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. ребенка: x.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Дата и место рождения: 16 июня 1992 года; г. Иваново.

Домашний адрес: г. Иваново,

Детское дошкольное учреждение: детский комбинат N 187.

Поступление в ДДУ: 17 октября 1996 г.

Родители:

мать - x, 23 года, не работает.

отец - x, 27 лет, АОЗТ "Красная Талка",

электротехник.

Наблюдается детской поликлиникой N 9.

Дата курации: 13 марта 1997 г.

II. ANAMNESIS VITAE.

Генеалогический анамнез:

Наследственность не отягощена; родители жалоб не имеют, за кон-

сультацией не обращаются. Туберкулез, СПИД, вен.заболевания,

алкоголизм, наркоманию, токсикоманию отрицают.

Биологический анамнез:

Ребенок от первой беременности, родился в срок. Всего беремен-

ностей - одна. Течение беременности патологическое (токсикоз,

дважды - ОРВИ). Роды физиологические, продолжительность - 6 ч;

первичная слабость родовой деятельности. Состояние ребенка пос-

ле рождения удовлетворительное. Масса 3450 г, длина тела 52 см,

окружность головы 34 см, груди - 34 см. Закричал сразу, громко.

К груди приложен на 3-й день, сосал слабо. При рождении врож-

денных пороков и уродств не выявлено. Остаток пуповины отпал на

первой неделе, физиологической желтухи не было. БЦЖ проведена

на 4 день жизни. На 10 день ребенок выписан домой. В период но-

ворожденности не болел.

Социальный анамнез:

Брак родителей зарегистрирован; брак первый. Беременность пла-

нируемая, ребенок желанный. Психический микроклимат в семье

благоприятный. Условия для воспитания и развития ребенка хоро-

шие. Ребенка воспитывают родители. Режим ребенка соответствует

возрасту. Прогулки ежедневные. Материально-бытовые условия хо-

рошие (отдельная благоустроенная квартира).

Вскармливание ребенка на первом году жизни:

Грудное - до 1 мес., смешанное - до 3 мес., искусственное - с 3

мес.(смесь "Бона", кефир). Первый прикорм введен в 4 мес. в ви-

де овощного пюре, второй - каша (5 мес.), третий - кефир с тво-

рогом (6 мес.). Режим кормления соблюдался.

Развитие ребенка на первом году жизни:

Статика и моторика: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес.,

стоит с 7 мес., ходит с 1 года. Зубы прорезались в 8 мес., к

году - 8 зубов. Речь: гулит с 2 мес., говорит слова с 1 года.

Развитие после первого года жизни:

Ребенок активно двигается, движения координированные; обладает

навыками личной гигиены, самостоятельно одевается, обувается. В

разговоре употребляет сложные предложения, словарный запас об-

ширный; ребенок отвечает на заданные вопросы; активно общается

со сверстниками, со взрослыми неразговорчив. Период адаптации в

ДДУ прошел легко. Нервно-психическое развитие соответствует

возрасту, группа развития I. Режим и рацион питания соблюдает-

ся.

Перенесенные заболевания:

1992 год - синдром гипервозбудимости; инфекция мочевыводящих

путей.

1993 год - острый бронхит.

1994 год - ОРЗ, ОРВИ, отит.

1995 год - ОРЗ, ОРВИ, ринофарингит, острая пневмония, тубоотит,

интерстициальный нефрит, сотрясение головного мозга.

1996 год - ОРЗ, ОРВИ, функциональное нарушение кишечника.

Профилактические прививки проведены в срок и по возрасту. На

прививку кори - реакция средней тяжести, на остальные реакций

не было. Реакция Манту отрицательная.

Аллергии нет.

В контакте с инфекционными больными в течение последних 3-х не-

дель не состоял.

III. ANAMNESIS MORBI.

В сентябре 1995 года после перенесенной острой пневмонии в моче

были обнаружены лейкоциты. В ходе дальнейших исследований в 1

ДКБ были выявлены протеинурия, гематурия. Был поставлен диаг-

ноз: интерстициальный нефрит. После проведенного лечения в те-

чение года со слов матери состояние ребенка не изменялось. Обс-

ледовался регулярно.На момент курации жалоб не предъявляет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ.

Из анамнеза можно предположить хроническое поражение мочевыво-

дящей системы. Заболевание явилось осложнением острой пневмо-

нии.

IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

1.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступа-

ет с трудом. Лицо спокойное. Стигмы дисэмбриогенеза: врожденный

вывих правого бедра.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и

эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Дермографизм крас-

н

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать