Туберкулема правого легкого

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Витебский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

История болезни

Туберкулема правого легкого

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия IIст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ IIсмешанного генеза.

Курировала:

Ст.28гр.4 к. ЛФ

Демиденко В.А.

Витебск, 2011

Паспортные данные:

ФИО:

Возраст: 55 лет.

Место жительства: г. Витебск.

Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.

Клинический диагноз:

Основной: Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .

Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия IIст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ IIсмешанного генеза.

Дата поступления: 07.02.2011.

Дата курации: 22,25.04.2011.

Жалобы на момент курации:

Больной жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi :

Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg-обследование в 2001 году (N). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.

Резюме: продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg-обследование было проведено в 2001 году (N), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.

Anamnesis vitae :

Родился в 1955 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. С 19 лет проходил службу в армии на Кавказе (ВДВ). Образование среднее специальное. Работая в милиции (патрульная служба), имел постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ). В 1996-1997гг работал в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС).

Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет сына (25 лет) и дочь (22 года). Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, на данной площади проживает еще 2 человека.

Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.

Резюме. Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:

- в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);

- работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);

- курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;

- злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.

Status praesens .

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Осанка сутулая. Походка нормальная. Рост 180см. Вес 83кг. T-36,8С.

Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Костная система без патологии. Кожные покр

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать