Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома

Реферат на тему:

«Воспаление как фактор дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома»

Клиническое течение ИБС часто характеризуется непрогнозируемостью, и более чем у 60 % лиц ОКС развивается на фоне гемодинамически незначимого стеноза, не превышающего 50 % и не вызывающего ишемических событий. По данным метаанализа 4 крупных исследований, только у 14 % пациентов острый ИМ возникал на фоне стеноза с выраженностью более 70 %, а у лиц с предшествовавшими ОКС или ИМ.

Данные ряда клинических наблюдений свидетельствуют о том, что причиной развития ОКС является не выраженность стеноза, а нестабильность атеросклеротической бляшки, поэтому реваскуляризационные вмешательства уменьшают тяжесть симптомов стенокардии, повышают качество жизни больных с ИБС, но мало отражаются на риске развития ИМ. С другой стороны, лисидокоригирующая терапия, практически не влияя на тяжесть заноза, оказывает выраженное профилактическое действие на возникновение конечных точек.

В последние годы накапливается все больше фактов, свидетельствующих о ведущей роли воспаления инициации атеросклероза. Нестабильность бляшки определяется, прежде всего, текущим в ней воспалительным процессом. И в этих случаях развитие ОКС провоцируется инфицированием. Известно, что частота развития ИМ и кардиальная летальность значительно возрастают во время и после бактериальных инфекций и эпидемий гриппа.

Установлено также, что примерно у 4 % пациентов с бактериемией в течение 1 мес развивается ИМ, и до 10 % всех инсультов связаны с предшествующим бактериальным инфицированием. При полостных хирургических вмешательствах часто происходит транзиторная бактериемия или попадание бактериального эндотоксина (ЛПС) в циркуляцию, что вызывает системный воспалительный ответ и продукцию цитокинов; у этих больных на протяжении нескольких недель после вмешательства отмечают повышенный риск развития острого ИМ. Все это свидетельствует о том, что инфекция или острое системное воспаление могут временно повышать риск развития острых коронарных событий, на это указывает также корреляция между уровнем маркеров воспаления (СРП, цитокинов, количеством лейкоцитов) в плазме и риском обострения ИБС.

В ряде крупных многоцентровых исследований подтверждено, что системный воспалительный процесс является важнейшим компонентом нестабильной стенокардии, а у больных с ОКС повышенный уровень маркеров воспаления означает ухудшение прогноза. Так, в длительном (на протяжении 23 лет) наблюдении 2014 здоровых лиц было установлено, что увеличенная СОЭ является сильным прогностическим признаком наиболее агрессивных форм ИБС и высокой кардиальной летальности. Увеличение СОЭ вызывается белками плазмы, прежде всего белками острой фазы воспаления, которые угнетают отрицательный заряд, поддерживающий суспензионную стабильность эритроцитов. К этим белкам относят фибриноген, иммуноглобулины, ЛП и а-2 макроглобулины. В другом крупном исследовании с участием 1726 пациентов с ИБС и ангиографически подтвержденным атеросклерозом венозных артерий также показано достоверное возрастание СОЭ, коррелирующее с выраженностью поражения. За 92 года наблюдения риск развития летального исхода у пациентов в верхнем квартиле величины СОЭ был повышен на 72 % [193].

Более 20 % всех летальных исходов при нестабильной стенокардии отмечено при величине СОЭ, превышающей 15 мм/ча , как фактор риска это соответствует содержанию общего количества в 8 ммоль/л. В то же время, у большинства лиц, погибших от кардиальных причин, СОЭ остается нормальной или только увеличенной, и потому ее высокое значение рассматривают как достоверный показатель высокой агрессивности и злокачественности течения ИБС. Это же характерно и для другого маркера системного воспаления — СРП, нормальный уровень которого отмечен примерно у 75 % больных с острым ИМ [166].

Участие системного воспаления в развитии нестабильной стенокардии подтверждается наличием в периферической крови больных активированных лимфоцитов и моноцитов, высоким уровнем белков острой фазы, и выраженность этих изменений является предиктором клинического исхода. Активация циркулирующих моноцитов при развитии ОКС в большей степени является следствием системного воспаления, чем повреждения миокарда, и повышенный уровень тропонина обнаруживают не более чем у 30 % больных с дестабилизацией.

Моноциты пациентов с нестабильной стенокардией имеют отчетливые признаки стимуляции 1РК-у, который является их наиболее мощным активатором и содержание которого в крови при нестабильной стенокардии достоверно выше, чем при стабильной. То, что источником 1РК-у являются преимущественно Т-лимфоциты, указывает на ведущую роль иммунного ответа в развитии воспаления при ИБС.

Значимость системного воспаления в развитии острых форм течения ИБС отчетливо проявилась в крупном исследовании, в котором на протяжении 22 лет наблюдения было отмечено 280 случаев развития острого ИМ. Частота его развития в каждом последовательном периоде уменьшения содержания в плазме альбумина возрастала у мужчин на 74 %. После учета всех других факторов риска обратная зависимость между содержанием в плазме альбумина и риском ИМ оставалась закономерной.

Одним из наиболее достоверных показателей риска возникновение острого ИМ у пациентов с бессимптомным течением заболевания является высокий уровень СРП, и пропорционально ему возрастает эффективность аспирина в предупреждении ИМ.

Така