Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника

Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга

3. Лечение повреждений нижнего шейного отдела позвоночника

Единства мнений по поводу лечения травмы позвоночника вообще и травмы шейного отдела в частности нет. До настоящего времени дискутируется положение, оказывает ли операция положительное влияние на неврологический исход.

Значительные успехи достигнуты в медикаментозном лечении острой и хронической травмы позвоночника и спинного мозга. Национальные исследования острой травмы спинного мозга (NАSCIS) показали, что высокие дозы метилпреднизолона, примененные в первые 8 ч после травмы, улучшают восстановление нарушенных функций [29, 38]. Механизм улучшений связан с угнетением перекисного окисления липидов.

Предлагаем варианты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника. Для определения алгоритма лечения широкое применение в клинической практике, получила классификация, в которой все повреждения делятся на три основные группы:
1) флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы);
2) флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах;
3) экстензионные переломы;
4) огнестрельные и проникающие повреждения.

Флексионно-компрессионные переломы. Предлагаются различные методы хирургического лечения - от применения головодержателя до операций, выполненных передним или задним доступом. Единства мнений нет. В целом выбор метода зависит от степени повреждения. На данный момент для лечения этого вида повреждения общепринятой является следующая тактика лечения [53]: для уточнения характера повреждения необходимо ориентироваться на следующие признаки. Надо сразу определить, есть или нет сдавление спинного мозга. При его отсутствии:
1. При снижении высоты тела позвонка на 1/3 (вовлечен один столб, повреждение стабильно) лечение может быть консервативным.
2. При снижении высоты тела позвонка более чем на 1/3 и без костных фрагментов в позвоночном канале перелом может считаться стабильным, но предполагается использование HALO-системы.
3. При отсутствии передней компрессии и повреждений связок предпочтительна задняя стабилизация с использованием пластин, прикрепляющихся к боковым массам позвонков.
4. Если имеется сдавление спинного мозга, необходимы передняя декомпрессия и спондилодез аутотрансплантатом и пластиной.
Компрессионные повреждения. В случаях компрессионно-взрывных переломов некоторые авторы считают, что пациентам без неврологического дефицита оперативное вмешательство не показано и перелом может быть фиксирован HALO-системой, в настоящее время рекомендуется применение передней декомпрессии, спондилодеза и передних пластин независимо от неврологического статуса. Это связано с высоким риском развития кифотической деформации позвоночника в позднем периоде травмы и появлением неврологической симптоматики. Наличие повреждений всех трех столбов может потребовать комбинированного доступа.

Флексионно-дислокационные повреждения. Лечение этого типа повреждений вызывает наибольшие дискуссии. При смещении позвонка может разрываться межпозвоночный диск и могут возникать травматические грыжи диска. Данные об их частоте весьма различаются. В то время, когда КТ-миелография являлась ведущим диагностическим исследованием данного вида повреждений, частота встречаемости травматических грыж диска составляла не более 5%. В настоящее время в связи с появлением современных методов диагностики - как МРТ с высокой степенью разрешения, так и МРТ с контрастированием - в разных сериях наблюдений наличие грыж диска выявлялось в 10-80% случаев.

Ряд авторов считают это осложнение редким и клинически незначимым, полагая, что травматические грыжи можно не учитывать вообще или не учитывать на первом этапе лечения в частности и проводить закрытое вправление вывихов без предварительного выявления этих грыж.

Авторы считают, что закрытое вправление вывихов шейного отдела приводит к нарастанию частоты грыж межпозвоночных дисков, однако, насколько закрытое вправление вывихов опасно, остается, с их точки зрения, неясным. Однако большинство хирургов считают, что при вывихе обширный фрагмент диска или даже целый диск может лежать в мертвом пространстве, позади тела смещенного позвонка. При закрытом вправлении он может сместиться и сдавить спинной мозг. Это особенно вероятно в случаях двусторонних вывихов, когда на рентгенограммах отмечается снижение высоты диска и вывих не устраняется скелетным вытяжением. Авторы считают, что, хотя это осложнение является довольно редким, к пациентам с неустраненным двусторонним вывихом и снижением высоты диска на рентгенограммах требуется особая настороженность. Эти больные должны быть обследованы с применением МРТ или КТ или миелографии для исключения грыжи межпозвоночного диска. Наличие грыжи диска требует передней декомпрессии до открытого заднего вправления вывиха. При этом даже при переднем вправлении вывиха разрушенный диск, который находится за смещенным позвонком, может быть доступен удалению только после вправления вывиха, что уже может привести к нарастанию неврологических нарушений. Поэтому весь диск из позвоночного канала должен быть удален до вправления, для чего иногда требуется резекция половины тела или всего вывихнутого позвонка. Таким образом,