Гипертрофия стенок левого желудочка

Министерство здравоохранения Украины

Кафедра внутренних болезней № 1

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка

лечебного факультета,

5 курса, 9 группы

Астахова О.П.

Луганск 2010

Клинический диагноз

1.основное заболевание: ВПС (ДМЖП). ГБ II (гипертрофия левого желудочка), 3 степени.

2.осложнения основного заболевания: СН II Б, ФК III. Легочная гипертензия 1-2 ст. Желудочковая экстрасистолическая аритмия.

3.сопутствующие заболевания: нет.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Чалый Владимир Иванович.

Возраст:63 года.

Профессия: инженер.

Место работы: инвалид 2 группы.

Домашний адрес: г.Луганск, ул.Ленина, 28.

Дата поступления в стационар: 11.01.2010.

Дата выписки: 22.01.2010.

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца давящего, сжимающего характера, возникающие периодически как в покое, так и после физической нагрузки, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, на одышку после физической нагрузки (подъем на 1 этаж), на периодически возникающее сердцебиение, утомляемость, головную боль.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с детства, когда впервые был поставлен диагноз «митральный порок», после чего проходит профилактическое лечение 2 раза в год. Около 10 лет отмечается периодическое повышение АД, с максимальным повышением до 210/110 мм.рт.ст., всвязи с чем постоянно принимает бисопролол. Данная госпитализация плановая.

Anamnesis vitae

Родился в 1947 г. В г.Мелекино, Луганской обл., женат, имеет 2 детей, материально-бытовые условия считает нормальными. В армии не служил всвязи с основным заболеванием. Вредных привычек нет. Вирусный гепатит, туберкулез, малярию, венерические заболевания, СПИД отрицает. Отмечает частые пневмонии в течние всей жизни. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 168 см., вес 75 кг. Гиперстенический тип конституции. Температура тела 36,7 °С.

Кожные покровы бледного-розового цвета, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей сохранен. Ногти, волосы без патологических изменений. Слизистые губ, носа, рта - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Подкожно-жировой слой развит хорошо. Умеренный отек обеих ступней и голеней (нижняя 1/3).

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, паховые. Размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка нормальной формы.

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При перкуссии границы легких:

правое легкое левое легкое

место перкуссии

окологрудинная линия 5-ое межреберье

среднеключичная линия VI межреберье

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

средняя подмышечная

линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро

околопозвоночная

линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр.позвонка

Высота стояния верхушек:

спереди 2.5 см выше ключицы

сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева – 7 см.

Поля Кренига справа - 6 см, слева - 5.5. см.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно ясный лёгочный звук.

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена.

Сердечнососудистая система

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости:

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

верхняя в III межреберье по l.parasternalis слева.

левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье.

Аускультация сердца: акцент II тона над легочной артерией, систолический шум слева в нижней части грудины..

ЧСС 80 уд/мин., АД 175/110 мм.рт.ст., артериальный пульс на лучевых артериях синхронен, аритмичен, умеренного наполнения и напряжения, с частотой 80 уд/мин.

Пищеварительная система

Язык влажный, обложен белым налетом, зубы желтоватого цвета. . Десны розовые, умеренно

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать