Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр А история болезни

Омская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии

Зав. кафедрой – проф. Лысов А.В.

Ассистент – Иванова О.Г

История болезни

А-ва Рафаэля (13 лет)

Куратор Киреев А.С.

Педиатрический факультет

628 группа

ОМСК – 2003

Общие сведения.

1.ФИО: А-ов Рафаэль

2.Дата поступления в клинику: 08.11.2002

3.Возраст: 13 лет (26.10.89 г)

4.Пол: мужской

5.Родители

Мать сведений нет, находится в розыске

Отец сведений нет

Опекун: родная тетя

6. Место жительства: г.Омск,

7.Диагноз при поступлении в клинику:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.

8.Клинический диагноз:

Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.

9.Осложнения основного диагноза: отсутствуют

10. Сопутствующие заболевания:

10.01.2003 Жалобы при поступлении

Слабость, утомляемость, недомогание.

Жалобы на момент осмотра

Слабость, недомогание, головные боли, носовые кровотечения.

Эпидемиологический анамнез

Непосредственный контакт с больным туберкулезом отрицает, однако, возможно, что контакт мог произойти до опекунства, когда ребенок длительное время проживал среди лиц асоциального поведения.

Anamnesis morbi

После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике было выявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок был обследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки от 01.11.2003 – слева за I ребром обнаружен очаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти данные послужили основанием для госпитализации больного. Сам ребенок вылечиться желает.

Anamnesis vitae

Сведений мало, амбулаторная карточка утеряна. Обучается в 6-ом классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в возрасте 7-8 лет, других заболеваний не помнит.

Сейчас проживает с тетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас служит в армии, две дочери – 14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире, материальные условия оставляют желать лучшего, бытовые условия удовлетворительные.

Statuspraesens

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Питания удовлетворительного. Рост – 152 см, масса тела – 44 кг.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены (размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов дыхания .

Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается некоторое притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участках звук симметричный, легочный.

Нижние границы легких

Слева	Справа
Средне-ключичная линия	VI ребро
Средняя подмышечная линия	VШ ребро	VII ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро

Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения .

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 68 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Исследование органов пищеварения .

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка п

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать