Особенности лечения ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких

В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических, в том числе обструктивных заболеваний легких.

Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники внутренних болезней, а ишемическая болезнь сердца и хронические неспецифические заболевания легких остаются наиболее распространенными заболеваниями взрослой части населения развитых стран. (1). Зачастую эти болезни, сочетаясь, взаимоотягощают друг друга, что в результате приводит к ранней инвалидизации и смерти.

Частой сочетанной патологией, особенно, среди лиц, подвергающихся воздействию табачного дыма, является комбинация - ишемическая болезнь сердца и хронические неспецифические заболевания легких. Среди последних ведущее место принадлежит хроническому бронхиту, а из них у 25% больных выявляются обструктивные нарушения вентиляции (2). Взаимно отягощая друг друга, ИБС и хронические обструктивные заболевания легких, приводят к ранней инвалидизации и смерти. Большое место в структуре ИБС занимает безболевая ишемия миокарда (БИМ). Протекая бессимптомно, болезнь не вызывает опасений у пациента за состояние своего здоровья. И о наличии данного заболевания у больного мы часто узнаем либо, когда развивается сердечная недостаточность, либо по результатам аутопсии. А распространенность БИМ среди больных хроническими обструктивными заболеваниями легких велика и встречается у 60-80% (3). Гипоксия, развивающаяся при хронических обструктивных заболеваниях легких, утяжеляет течение бронхолегочного заболевания, и, являясь стрессорным агентом, заставляет работать все основные системы органов в усиленном режиме функционирования. А когда компенсаторные возможности систем исчерпываются, то включаются патологические механизмы, приводящие к развитию заболевания (4). Гипоксия способствует возникновению коронароспазма и развитию дистрофии миокарда, которые могут приводить, к развитию инфаркта миокарда, к развитию сердечной недостаточности, и часто у данной группы больных эти заболевания протекают бессимптомно. Поэтому раннее выявление и своевременное лечение БИМ так важны. Также актуален вопрос поиска некоторых патогенетических звеньев развития ишемических изменений, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ (ХМ ЭКГ) у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, что важно для назначения адекватного дифференцированного лечения БИМ. Раннее и адекватное лечение поможет предупредить развитие таких грозных осложнений, которые могут развиться при прогрессировании данной сочетанной патологии, как инфаркт миокарда, который может закончиться фатальными осложнениями, и как сердечная недостаточность. Лечение больных ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких проводится по тем же правилам, что и лечение больных ИБС без хронических обструктивных заболеваний легких, однако, учитывая наличие хронической гипоксии у данной группы больных необходимо выделить группы препаратов, которые были бы способны приостановить процессы прогрессирования болезней и развития осложнений, за счет уменьшения степени гипоксии и гипоксемии.

Терапия больных ИБС с хроническими обструктивными заболеваниями легких должна быть ранней, комплексной, рациональной и требовать индивидуального подхода, то есть учета возможного влияния антиангинальных препаратов на бронхиальную проходимость и легочную гемодинамику. Применение бэтаблокаторов может оказывать нежелательные эффекты на вентиляционную функцию легких и спровоцировать возникновение бронхиальной обструкции (5, 6).

Нитраты влияя на процессы центральной регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца, способствуют освобождению катехоламинов в головном мозге и сердце, что приводит к центральному угнетению симпатического и вазомоторного тонуса, а также непрямому симпатомиметическому действию на миокард. Угнетение вазоконстрикторных рефлексов на уровне коронарных сосудов способствует купированию болевого приступа при стенокардии. Антиангинальное действие нитратов обусловлено также влиянием на обмен электролитов и энергетику сердца, в частности, на соотношение окисленных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, а также активность НАД-зависимых дегидрогеназ.

Под влиянием нитратов увеличивается ретроградный коронарный кровоток вследствие расширения и увеличения функционирующих коллатералий. Непрямое симпатомиметическое действие и аккумуляция цАМФ приводит к увеличению сократимости миокарда. Являясь периферическим вазодилятатором преимущественно венозного типа, нитраты расслабляют гладкие мышцы сосудов, уменьшают периферическое сопротивление. Уменьшением конечно диастолического давления в левом желудочке и соответственно размеров сердца достигается улучшение кровообращения в субэндокардиальной зоне миокарда. При этом уменьшается потребность миокарда в кислороде и расход энергии левым желудочком. Снижается также среднее давление заклинивания в капиллярах легких, а также давление в легочной артерии. В то же время нитраты уменьшают доставку кислорода к сердцу путем открытия артерио-венозных легочных шунтов. Это вызывает замедление газообмена и способствует гемодинамической перегрузке правого желудочка при его компенсации.

Обращают на себя внимание такие негативные свойства нитроглицерина и изосорбида динитрата, как способность снижать насыщение гемоглобина кислородом, напряжение