Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней

Заведующий кафедрой:

Профессор: Оберт А.С.

Преподаватель: доцент

Зиновьева Л.И.

История болезни

Ребенок: ххххххххххххххххххххххххх.

Возраст: хххххххххххххххххххххххххх.

Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение

Срок курации: 14.05.08-16.05.08.

Куратор: Ширижик Е.Н.

Барнаул-2008г.

Паспортная часть

1. Ф.И.О: ххххххххххххх

2. Возраст: ххххххххххххх

3. Домашний адрес: ххххххххххххххххх

4. Детский сад хххххххххххххххххххххх

5. Дата заболевания: хххххххххххххххх

6. Дата поступления в стационар: хххххххххххх

7. Дата начала курации: ххххххххххххххххххх.

Жалобы на день курации:

Сыпь на коже, повышение температуры тела до 39⁰ С, подкашливание, насморк, боли в животе, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания:

Заболел остро в ночь с 8 на 9 мая, рвота до 10 раз, боли в животе, температура тела 38,7⁰ С. Давали парацетамол. 9 мая обратились к детскому врачу. Диагноз: гастроэнтероколит. Вызвали скорую помощь. Диагноз: Аппендицит. Доставили в ДХО 7 детской больницы. Температура тела 39⁰ С, рвоты не было, боли в животе. С 9 на 10 мая находился в ДХО 7 детской больницы. 10 мая появилась сыпь. Диагноз: Аппендицит снят. Переведены в инфекционное отделение с диагнозом: псевдотуберкулез.

Анамнез жизни:

Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в срок, самостоятельные. Родился с массой 4600 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 4400 г. Вскармливание естественное до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травмы, операции нет.

Эпидемиологический анамнез:

Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Семья из 4 человек ( двое детей ). Ребенок посещает детский сад №136, группа младший. Сестра Аня 12 лет учится в школе №98, класс 5 – здорова. Папа работает директором ЧП «Ермолов» - продукты питания – здоров. Мама – продавец магазина продуктов – здорова.

Вода не кипяченная, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. За пределы города не выезжали.

Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели: 8.05.2008 г. Был в контакте с девочкой соседкой, больная ветряной оспой.

С 9-10 мая находился в ДХО, 2 палата в 7 детской больнице.

Объективный статус:

Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.

Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные ( верхние, средние и нижние ) и сухожильные ( ахиллов, коленный, лучезапястный ) сохранены.

Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.

Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.

Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Местный дермографизм – белый появляется через 5 секунд, а красный через 1,5 мин. Держится 1,55 мин.

Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.

При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Речь на отдельные и близлежащие события сохранена. Речь осознанная, членораздельна. Эмоциональный фон без изменений.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная. Температура тела 37,4⁰ С.

Эндотелиальные пробы: симптомы жгута и щипка отрицательные. На коже мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. Чувствительность ( болевая, температурная, мышечно-суставная ) сохранены. Дермографизм белый, появляющая через 5 секунд и исчезает через 1,5 мин. Трофических изменений ногтей и волосяного покрова нет. Видимые слизистые полости рта, глаз розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктивы глаз гиперемированы. На углах рта заеды.

Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.

Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягче

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать