Псориатический артрит этиология и лечение

Псориатический артрит

Т. В. Коротаева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Псориатический артрит (ПсА) - воспалительное заболевание суставов и энтезисов, а нередко также позвоночника, обычно ассоциированное с псориазом, относится к большой группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии (СпА). Общими признаками заболеваний этой группы являются: асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей, склонность к развитию энтезитов, воспалительная боль в спине, рентгенологические признаки сакроилеита, воспалительные изменения глаз, кишечника, урогенитального тракта, семейная предрасположенность, наличие случаев какой-либо СпА у родственников, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLAВ27.

Остались в прошлом те времена, когда ПсА считали "легким" воспалительным заболеванием суставов. Ис-следования последних лет доказали, что ПсА характеризуется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни, повышением риска смертности по сравнению с популяцией. Оказалось, что смертность больных, страдающих ПсА, выше, чем в популяции, на 59% у женщин и на 65% у мужчин. Установлено, что деструктивные изменения суставов обнаруживаются у 47% пациентов с ранним (длительность до 2 лет) и у 57% с определенным ПсА..

Эпидемиология

По данным разных авторов, в общей популяции ПсА выявляется в 1-3 %. Распространенность ПсА среди больных псориазом варьирует от 7 до 40%.

Этиология и патогенез

До настоящего времени этиология и патогенез ПсА не известны. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы - генетические, сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды.

Клиническая картина

Принято выделять пять основных клинических вариантов ПсА:

• Артрит дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

• Мутилирующий артрит .

• Симметричный артрит, напоминающий ревматоидный артрит, без ревматоидного фактора в крови.

• Асимметричный моно-, олигоартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп.

• Анкилозирующий спондилоартрит, сопровождающийся или не сопровождающийся периферическим артритом.

У большинства больных воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, но примерно у трети он предшествует псориазу за несколько недель или даже лет. Поражение суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуются в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Чаще изолированно поражаются межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем вовлечение суставов в патологический процесс происходит, как правило, асимметрично Со временем может развиться полиартрит, напоминающий ревматоидный. Артрит межфаланговых суставов пальцев кистей нередко сочетается с тендинитом сгибателей. Клинически это проявляется болью по ходу сухожилия и ограничением сгибания пальца. Без своевременного противовоспалительного лечения (главным образом, локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами) в таких случаях быстро формируются сгибательные контрактуры этих пальцев. Поражение дистальных межфаланговых суставов может сопровождаться формированием характерной "редискообразной" дефигурации сустава (рис. 1).

У 5% больных наблюдается мутилирующий артрит, остеолитическая форма ПсА. Различают акральный остеолиз как результат резорбции концевых фаланг пальцев кистей и стоп и внутрисуставной остеолиз. При этом отмечается укорочение пальцев кистей и стоп, формируются разнонаправленные подвывихи суставов, появляется симптом "разболтанности" пальца (рис. 2). Остеолизу наиболее часто подвергаются фаланги, кости запястья, шиловидные отростки, головки височно-нижнечелюстных суставов (рис. 3).

У большинства пациентов наблюдается моно- или олигоартрит крупных суставов: коленного, голеностопного, лучезапястного. Изолированное поражение тазобедренных суставов встречается редко. Часто коксит сочетается с поражением межфаланговых суставов кистей и/или стоп. К другим клиническим проявлениям ПсА относят дактилит, энтезит, спондилит.

Дактилит (воспаление пальца)

Дактилит - типичное проявление ПсА. По данным D.D. Gladman и соавт. (2005), дактилит обнаруживается у 48% больных ПсА; у многих из них (65%) вовлекаются пальцы стоп с последующим формированием рентгенологических признаков деструкций суставных поверхностей (рис. 4 и 5А).

Считают, что дактилит развивается как за счет воспаления сухожилий сгибателей, так и за счет артрита межфаланговых, плюснефаланговых или пястно-фаланговых суставов одного пальца. Одновременное поражение всех трех суставов одного пальца называют осевым артритом (рис. 5Б). Дактилит может быть острым или хроническим. Острый дактилит проявляется выраженной болью, гиперемией, отеком всего пальца, ограничением сгибания. Параартикулярное явление - багрово-цианотичное окрашивание кожных покровов над воспаленными суставами с формированием "сосискообразной" деформации пальца - считают высокоспецифичным для ПсА (специфичность 90,5%). Эти изменения настолько типичны, что позволяют заподозрить дебют ПсА даже без явного псориатического поражения кожи и/или ногтей