Применение кератопластики и пластики конъюнктивы в лечении глубоких кератитов

А.В. Судалин, Ю.Е. Батманов

Keratoplasty and conjunctival plastics in stromal keratitis

Sudalin A., Batmanov Yu.

This article reveals current information on treatment algorithm in patients with infectious keratitis and contaminated cornea trauma. Authors reported different methods of wool patching and infection control.

Повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения [10]. В таких экстренных ситуациях, как проникающие ранения глаза с дефицитом ткани роговицы, ожоги глазного яблока, язвы роговицы, осложненные десцеметоцеле и перфорации ее при инфекционных, трофических, аллергических и др. кератитах, необходимо ургентное хирургическое вмешательство на роговой оболочке.

Основной целью лечебной кератопластики (ЛКП) является сохранение глазного яблока путём удаления патологического участка роговицы и замещения её дефекта. С целью устранения дефектов роговицы применяют различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая плёнка, аллоплант, твёрдая мозговая оболочка, конъюнктива и др.

В 1975 году [33] впервые были использованы при десцеметоцеле мягкие контактные линзы, как подготовительный этап к последующей операции. Однако в дальнейшем появились сообщения об осложнениях инфекционного характера при данной методике (17%).

Впервые [37] в 1968 г. и [24] в 1969 г начали использовать адгезивные вещества (цианокрилаты) для лечения десцеметоцеле и перфораций роговицы. Прогрессирующее расплавление ткани роговицы при этом приостанавливалось вне зависимости от этиологии. Среди возможных осложнений отмечались: токсический иридоциклит, некроз окружающего участка роговицы и инфекционные осложнения.

Отдельным направлением в лечении язв роговицы являлась разработка различных материалов для биопокрытия, одним из которых стал амнион [2]. Клетки амниона способны вырабатывать вещества, угнетающие или тормозящие иммунитет. Считается, что это связано с ферментом альфа–фетопротеином.

При ЛКП в виде биопокрытия применяется также аллоплант. Э. Р. Мулдашев с соавт. (1987) отмечают возможность при более широком обеспечении офтальмохирургов трансплантатами достижения стойкого клинического эффекта ввиду замещения собственной тканью роговицы, а не чужеродной тканью [6].

Единого мнения относительно результатов данного варианта ЛКП пока нет. Определение эффективности ЛКП связано с трудностями дооперационного анализа таких критериев, как помутнение, воспаление, васкуляризация, чувствительность роговицы, определение функций слезы, внутриглазного давления, качества трансплантационного материала, тактики в до– и послеоперационном лечении и так далее. Важна также техника операции и то, что оценка клинического материала должна быть основана на анализе множества операций, производимых не одним, а разными хирургами.

Исследования, проведенные за последние 10–15 лет в Великобритании, показали, что на фоне значительных успехов трансплантации различных органов отдаленные результаты пересадки роговицы остаются прежними и часто заканчиваются развитием обширных синехий, вторичной глаукомы, увеита и помутнением трансплантата.

Лечение заболеваний роговой оболочки методом кератопластики связано с именами Fuchs (1901), Elschnig (1930), Franceschetti (1950) и др. Выдающийся вклад в разработку проблемы пересадки роговицы и внедрения этой операции в клиническую практику внес В.П.Филатов (1934–37) [24,25,26,27].

Лечебная или реконструктивная кератопластика (по Barraquer, 1961) представляет собой пересадку роговичного трансплантата различного размера, формы, толщины, и локализации при заболеваниях роговицы, резистентных к другим методам лечения и приводящих к распаду ее ткани [19].

Впоследствии советскими учеными–офтальмологами было разработано множество различных модификаций операции кератопластики (по Горгиладзе) [3]. В 1983 году [9] был предложен метод биологического покрытия – лечебная поверхностная послойная кератопластика или эпикератопластика, часто выполнявшаяся со склеральным ободком, без удаления при этом поврежденных подлежащих слоев роговицы. Гундорова Р.А. с соавт. (1983) [4] производили лечебную сквозную, послойную, грибовидную и аутокератопластику при офтальмогерпесе, инфекционных язвах и дистрофии роговицы. В 1989 году [7] была предложена операция стромопластики, обладавшая преимуществами как послойной, так и сквозной кератопластики. Данный метод интерламеллярной пересадки роговицы удобен ввиду своей технической простоты, физиологичности и надежности.

В.Г. Абрамов, Н.А. Маркичева (1983) изучали эффективность лечебной кератопластики донорским материалом, консервированным в меде. Они считают, что использование мелитированной роговицы целесообразно, в первую очередь, в ургентной офтальмохирургии [1].

По данным литературы, характер приживления кератотрансплантата в 70–80% случаев находится в прямой зависимости от показателей иммунитета и их послеоперационной динамики. Доказанным является факт ассоциации помутнения роговичного трансплантата с выявлением у пациента сенсибилизации к роговой оболочке.[20] Практическое применение сквозного кератопротезирования ограничено также в связи с возможностью таких тяжелых осложнений в позднем послеоперационном периоде, как асептический некроз (до 21% случаев) и отторжение кератопротеза (10%) [17]. По данным разных авторов, частота прозрачного приживления трансплантатов после повторной кератопластики составл