Острый калькулезный холецистит 3

Российский Государственный Медицинский Университет

Кафедра госпитальной хирургии №1

Заведующий кафедрой: профессор Ступин В.А.

Преподаватель:

Сардаров Р.Ш.

История болезни

Косовой Людмилы Сергеевны

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания : Сахарный диабет 2 типа, 2ст., ст.компенсации, диабетическая нефропатия,диабетическая ретинопатия,хронический панкреатит, хронический пиелонефрит, хронический цистит.

Куратор: студент 5 курса лечебного факультета 511В группы

Горбачёв Евгений Васильевич

Москва, 2007

Паспортная часть.

1. Косова Людмила Сергеевна

2. Пол женский

3. Возраст – 68 л.

4. Адрес: г. Москва, ул.Молодцова 6-59

5. Работа: пенсионер, инвалид 1 гр.

6. дата поступления –11.11.07 в 14.45

7. дата курации –15.11.07-19.11.07

Жалобы.

Больная жалуется на сильную болезненность в верхней половине живота больше в правом подреберье, ирраидируюшие в поясницу,тошноту,рвоту.

История настоящего заболевания. (Anamnesismorbi)

Заболела 5.11.07 утром,когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было,вызвала СМП и была госпитализирована в ГКБ №15.

История жизни. (Anamnesisvitae)

Наследственность не отягощена.Замужем,2 детей, 5 беременностей.

Вредные привычки:не курит, не употребляет алкоголь,употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, хронический панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст., ст компенсации,диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, хрон. пиелонефрит, хрон. цистит. Тифы, малярию, туберкулез, гепатиты,ВИЧ отрицает . В 15 лет(53 года назад) перенесла аппендоэктомию.

Аллергия на ко-карбоксилазу в виде сыпи на теле.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Питание полноценное, диету соблюдает.

Настоящее состояние. (Statuspraësens)

Общий осмотр.

Общее состояние больной: средне степени тяжести

Сознание: ясное.

Положение больной ограничение подвижности –инв. 1гр. по зрению

Телосложение: нормостеническое, рост – 159 см, вес –95кг,

Температура тела: 37,6⁰ С.

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые: .

Кожа сухая, чистая,тургор нормальный. Оволосение по женскому типу. Ногти на нижних конечностях изменены, бледно-жёлтого цвета, обычной формы, обнаруживается поперечная исчерченность, неэластичные

Видимые слизистые обычной окраски, влажные

Лимфатические узлы: не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мягкое нёбо, корень языка, нёбные дужки, задняя стенка глотки имеют розовую окраску, припухлостей и налётов нет. Миндалины розовой окраски, не увеличены.

Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранён, при пальпации безболезненны.

Кости: обычной формы, без деформаций, безболезненны при поколачивании.

Суставы: движения в суставах не сопровождаются болезненностью и хрустом, объём активных и пассивных движений в суставах изменён незначительно.

Система органов дыхания.

Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье нет.

В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится вовсе отделы. ЧД 18 в мин, хрипов нет.

Система органов кровообращения .

Жалобы: на боли за грудиной, сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие после большой физической нагрузки или нервного перенапряжения. Боли характеризуются небольшой продолжительностью и купируются в покое.

Границы сердца не расширены. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС=PS=84 в мин.Тоны сердца приглушены , шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Система органов пищеварения.

St.chirurgicus:

Жалобы: на боли в верхних отделах живота больше в правом подреберье, тошноту, рвоту.

Аппетит понижен, отвращения к пище нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, светло-коричневого цвета. Признаки кровотечения из ЖКТ (рвота кровью, «кофейной гущей», melena, алая кровь в кале) нет. Кожного зуда, изменения цвета мочи и кала нет

Осмотр:

Полость рта: язык суховат, обложен белым налетом

Живот: живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут, рубцов и стрий, расширения и извитости подкожных вен, видимой перистальтики желудка и кишечника нет.

Пальпация:

При пальпации болезненность в эпигастрии в правом подреберье, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии и пупочного кольца, поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Перкуссия: перкураторно определяется увеличение печени +2 +2

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать