Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»

МИНСК, 2008

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой хроническое заболевание, основой которого является развитие воспалительных (эзофагит) и певоспалительных (базальноклеточная гиперплазия) изменении дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в него желудочного и дуоденального содержимого. Более употребительным, хотя и менее точным названием того же патологического состояния является термин «рефлюкс-эзофагит» (РЭ). В МКБ 10 имеется термин «гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом».

Частоту ГЭРБ трудно определить в популяции. Изжога, характерный симптом РЭ, наблюдается приблизительно у 7% здоровых людей ежедневно, у 14% больных стационаров общего профиля, у 25% больных гастроэнтерологических клиник и у 25% беременных. По данным эндоскопического исследования РЭ выявляется у 6-12% всех исследованных. Мужчины и женщины страдают о одинаковой частотой. Среди больных ГЭРБ от 20 до 70% приходится на взрослое население. Однако заболевание возможно и у лиц моложе 30 лет, и детей, его частота увеличивается с возрастом. Смертность от ГЭРБ низкая, около 0,1 на 100 000 населения, но если учесть аденокарциномы, часто развивающиеся при так называемом пищеводе Баррета, то она должна быть выше.

Антирефлюксные механизмы

В сложном антирефлюксном механизме важнейшими элементами являются: 1) состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, 2) действенный пищеводный кислотный клиренс и 3) своевременное опорожнение желудка. У большинства людей НПС вместе с внутренними мышечными волокнами кардиалыюго отдела желудка служит основным барьером, предупреждающим развитие патологического гастроэзофагеалыюго рефлюкса (ГЭР). Снижение давления, развиваемого НПС в покое, до уровня от 5 до 10 мм рт. ст. (при норме от 15 до 25 мм рт. ст.) еще обеспечивает предупреждение рефлюкса. Это свидетельствует о больших резервных возможностях НПС. Однако при отсутствии тонуса или его снижении до 0-5 мм рт. ст., или при внезапном повышении внутрибрюшного давления, передающегося на желудок, один сфинктер не в состоянии защитить пищевод от ГЭР. Существенное дополнительное значение имеет компрессионно-клапанный механизм кардии, который обеспечивается так называемым клапаном Губарева, обусловленным острым в норме пищеводно-желудочным углом Гиса. При повышении давления в желудке клапан смещается медиально и вверх, закрывая просвет пищеводно-желудочного перехода. Определенную роль играет и сжимающее действие на дистальную часть пищевода внутренних ножек диафрагмы, образующих мышечное кольцо (преимущественно правой). Усиление замыкательной функции кардии с помощью этих дополнительных анатомических факторов возможно лишь при внутрибрюшном расположении дистальной части пищевода на протяжении не менее 1 см. Продольные складки слизистой пищевода, мало чувствительной к кислотному содержимому, в области его соединения с желудком образуют подобие «пробки», также препятствующей рефлюксу.

Эффективность пищеводного кислотного клиренса является второй важной частью антирефлюксного механизма. Она заключается в удалении рефлюксного содержимого из пищевода в желудок посредством первичной, инициированной глоточным глотанием, и вторичной перистальтики. Затем происходит нейтрализация и смывание оставшейся кислоты проглатываемой слюной, способствующей восстановлению нормального рН пищевода. Сила тяжести попавшего в пищевод желудочного содержимого и вертикальное положение облегчают клиренс, что особенно важно у больных с нарушенной моторной функцией пищевода.

К факторам защиты пищевода относятся также тканевая резистентность его слизистой к повреждению (слизисто-бикарбонатный слой, эпителий, мембранная проницаемость, внутриклеточные буферы, пищеводный кровоток, обратное поступление ионов водорода) и ее способность к восстановлению путем пролиферативного ответа базальноклеточного слоя при десквамации эпителия.

Своевременное опорожнение желудка является третьим по значению антирефлюксным фактором. Оно зависит от нормального состояния моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка, определяющих объем и состав его содержимого, внутрижелудочное давление, а также от беспрепятственного прохождения пищевых масс через привратник и двенадцатиперстную кишку.

Несостоятельность хотя бы одного из этих механизмов, препятствующих рефлюксу, может привести к увеличению воздействия желудочного сока на пищевод и его повреждению.

ГЭР представляет собой затекание или заброс желудочного содержимого в пищевод через атоничный или с нормальным тонусом НПС (рефлюкс от лат. refluxus — обратное течение). У многих здоровых людей ГЭР является распространенным физиологическим явлением, в основе которого лежит транзиторная релаксация НПС вне акта глотания, особенно в послеобеденный период. Спонтанное ослабление миогенного тонуса НПС длится в течение 5-30 с и повторяется в течение дня. При этом ГЭР наступает примерно в 60% полных релаксаций НПС, когда давление в нем приближается к давлению в желудке. В возникновении транзиторной релаксации НПС основное значение придается растяжению проксимальной части желудка и повышению внутрибрюшного давления. Такой физиологический ГЭР характеризуется тем, что при нем не происходит повреждение слизистой и не развиваются клинические симптомы. Содержимое желудка в течение короткого промежутка времени вст