Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.

Преподаватель: Зяблицкая Н.К.

Куратор: Сат А.Х. 532 гр.

История болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.

Барнаул 2008г.

Паспортные данные

Ф.И.О. …

Возраст. 69 года.

Год рождения . 29.07.1939 год.

Место работы . Пенсионерка.

Место жительства . Тюменский район.

Семейное положение . Замужем.

Дата поступления. 5 сентября 2008 года.

Время курации . 16 сентября 2008 года.

Клинический диагноз : Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст.

Диагноз при поступлении. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст.

Жалобы на момент поступления

Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей;

Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы - остановки не требуется.

Гиперреактивность бронхов не прослеживается;

Кашель редкий, мокроты нет.

Анамнез заболевания

Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт.

Планируется оперативное лечение ЖКБ.

Анамнез жизни

Швефель Ирина Александровна родилась в 1939 году в поселке Южный, Алтайского края. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умвственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой.

Семейное положение замужем 4 детей.

Материально-бытовые условия – удовлетворительные.

Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает.

Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает.

Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ

Аллергологический анамнез

аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

сезонности заболевания не отмечает.

пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет.

обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками.

Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу.

Status pr а esens communis

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет.

Органы дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева –везикулярное, хрипов нет.

Сердечно - сосудистая система

При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области припухлости и отеков

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать