Фактическая основа клинического мышления

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

« ФАКТИЧЕСКАЯ ОСНОВА КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ »

МИНСК, 2009

Практический врач оперирует фактами двух видов:

1) данными медицинской науки, ее аксиомами, положениями, достижениями;

2) данными о больном.

В результате правильного сочетания знаний обоих видов и получается искомый результат в виде клинического диагноза. Весьма любопытно, что диалектика общего, особенного и единичного в этом процессе проявляется в классической конкретной форме.

Сбор и обработка данных о больном

Этот раздел в математике обозначается как «дано». Врачу, как известно, сведения о пациенте не преподносятся на блюдечке, он их получает самостоятельно и с помощью коллег. Данную часть традиционно делят на три блока:

• опрос пациента (жалобы и анамнез);

• данные непосредственного физикального исследования;

• параклинические (лабораторные и инструментальные) данные.

С того самого момента, когда пациент отворяет дверь, ум врача начинает диагностическую работу. В этом процессе анализ и синтез материала настолько тесно сплетены, что как сиамских близнецов их очень трудно разъединить, обособить даже в дидактических целях. Начиная с походки, манеры говорить, выражения лица и прочих внешних признаков, определяемых у больного, врачебное мышление неустанно движется, создавая диагностическую гипотезу. В схематическом виде клиническое мышление отражено на рисунке, где сбор и обработка первичного материала объединены под цифрой 1.

Хочется подчеркнуть, что это дает лишь общее представление о диагностическом процессе.

1. Сбор и обработка данных о больном

Протекает с обязательным участием предшествующего опыта и знаний, а также интеллектуальных функций в виде анализа и синтеза.

2. Этап собственного клинического мышления.

3. Завершение диагностики с переходом от диагноза болезни к диагнозу больного

Очень важно, что зачастую этот процесс поворачивается вспять (обратные стрелки) и возвращается к исходному, чтобы выявить новые жалобы, симптомы, получить дополнительные данные. В относительно простых случаях и при большом опыте «возвратов» может не быть. Общеизвестно, что врач с большим опытом затрачивает на диагностику меньше времени. Но в сложных ситуациях даже самые маститые диагносты неоднократно возвращаются к исходному («дано»), чтобы найти в нем недостающие кирпичики для построения диагноза.

Мы не ставим целью подробно анализировать методы сбора первичной информации и ошибки, возникающие при осуществлении этого процесса.

Тем не менее, считаем необходимым подчеркнуть, что опрос и непосредственное исследование пациента превращаются в формальность, если врач недостаточно хорошо знает пропедевтику, семиотику и клинику заболеваний. Именно поэтому студенты не задерживаются в палатах во время курации. Недостаток знаний в этой ситуации ведет к тому, что беседа с больным быстро прекращается (не знают, о чем спрашивать), а для правильного исследования по органам и системам навыков недостаточно. Такое двусмысленное положение студенты и начинающие врачи пытаются исправить, хватаясь за истории болезней, стараясь найти в этом спасательном круге параклинические данные, необходимые для диагностической гипотезы.

Жалобы и анамнез нередко направляют мысль врача по верному пути. Однако так бывает не всегда. При наличии 2-3 заболеваний одновременно, да еще с осложнениями, которые привносят дополнительную симптоматику, запутаться в хаосе разнородных симптомов достаточно просто. Именно поэтому на этапе сбора первичной информации приходится одновременно проводить своеобразную сортировку, деление на главное и второстепенное. Врачебная мысль давно пришла к убеждению, что следует выделять ведущие, наиболее типичные симптомокомплексы и синдромы, которые будут основополагающими в диагностическом процессе.

При сборе и оценке первичной информации очень важно постоянно не выпускать из вида следующие моменты:

1. Возможную этиологию. Выделение этиологического фактора чрезвычайно существенно в диагностике инфекционных процессов, отравлений, аллергических состояний и т. п.

2. Наличие диагностических критериев для предполагаемой болезни. Пусть врач на первых порах допускает возможность сразу нескольких болезней, имея в виду последующую дифференциацию. Но если хоть одна из этих болезней имеет диагностические критерии, их поиск является прямой обязанностью доктора. Ведь диагностические критерии представлены наиболее существенными и специфическими для данной болезни признаками.

3. При возможности для каждого симптома следует оценивать (знать) такие понятия, как «чувствительность» и «специфичность».

Чувствительность есть показатель, выражаемый в процентах и отражающий так называемых «истинно положительных» лиц с патологическими отклонениями.

Чувствительность = (лица с бесспорно выявленным признаком или тестом / все лица с определенной патологией) * 100 %.

Чем больше числитель, тем выше чувствительность. Поэтому чувствительность представляет собой показатель, который указывает, насколько конкретный признак позволяет отличить норму от патологии.

Например, при обострении хронического активного гепатита астеновегетативный и гепатомегалический синдромы встр

Внимание, отключите Adblock

Вы посетили наш сайт со включенным блокировщиком рекламы!
Ссылка для скачивания станет доступной сразу после отключения Adblock!

Скачать