Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

"Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка. Рецидивная язва желудка и его культи "

МИНСК, 2008

У 5-20% больных, подвергшихся операции по поводу хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, в отдаленные сроки могут возникнуть различные болезненные проявления, которые принято обозначать терминами «синдромы оперированного желудка», «болезни оперированного желудка», «постгастрэктомические синдромы», «постваготомические синдромы» и др. Эти термины не совсем точны, так как иногда симптомы в отдаленные сроки являются проявлением основного заболевания, не излеченного произведенной операцией. По всей вероятности, болезни оперированного желудка чаще развиваются преимущественно у предрасположенных к ним больных, страдающих нейровегетативными и нейропсихическими расстройствами. Главными причинами болезней оперированного желудка являются ошибки в показаниях к применению того или иного вида хирургического пособия, недостаточный объем операции и те или иные дефекты оперативной техники при ее выполнении. Принимая решение о необходимости операции и выполняя ее, врач всегда должен помнить о возможности поздних послеоперационных осложнений.

Пострезекционные (постгастрэктомические) синдромы могут возникать у больных, перенесших операции и по поводу рака желудка, но они реже привлекают внимание, так как у таких больных главным считается излечение от смертельного заболевания, а те из оперированных, которые выживают, зачастую не придают значения умеренно выраженным функциональным расстройствам.

Основные типы операций на желудке и двенадцатиперстной кишке при хронической язве и раке желудка

Показания к операции при хронической язве желудка следующие: 1) подозрение на злокачественную опухоль; 2) неэффективность консервативной терапии в течение 12-15 нед; 3) частые рецидивы и кратковременные ремиссии в условиях адекватной консервативной терапии при длительности заболевания язвой желудка не менее одного года; 4) осложнения язвы (перфорация, пенетрация и рубцовый стеноз, выраженное однократное или рецидивирующее кровотечение).

При язве желудка выполняются следующие операции: 1) резекция дистальной части желудка (не менее ² /₃ ) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при редко встречающейся невозможности избежать натяжения по линии анастомоза операция завершается по Бильрот-II, как правило, в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.

При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную» резекцию. Лишь в редких случаях, в том числе при не исключенном подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции желудка.

При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (II тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (Ш тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, поскольку в этих случаях патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза язвы дуоденальной.

Показания к операции при дуоденальной язве: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии, в результате которой язва не заживает, либо часто рецидивирует, причем наблюдаются кратковременные ремиссии при длительности заболевания не менее 3-5 лет. Решение о необходимости операции принимается врачом и больным после детального анализа клинической ситуации с учетом степени страдания больного и определения пользы и возможного риска хирургического вмешательства; 2)осложнения язвы (пилородуоденальный стеноз, пенетрация, повторные профузные кровотечения, перфорация).

При язве двенадцатиперстной кишки выполняются следующие операции.

1. Дистальная резекция не менее ² /₃ желудка вместе с луковицей двенадцатиперстной кишки и дуоденальной язвой. При этом проксимальная часть желудка, как правило, анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Некоторые хирурги при анатомических возможностях и отсутствии дуоденостаза считают функционально более выгодным и в данном случае заканчивать резекцию гастродуоденоанастомозом по способу Бильрот-I. При дистальной резекции желудка удаляются антральный отдел (основной источник гастрина) и примерно половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих, т. е. париетальных (обкладонных) клеток. В большинстве случаев изъязвленная часть луковицы двенадцатиперстной кишки удалима или же при формировании культи Двенадцатиперстной кишки оставляемое insitu дно язвы удается вывести за пределы просвета последней. Однако в ряде случаев попытка удаления этой части двенадцатиперстной кишки может быть неблагоразумной из-за опасности повреждения элементов гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы, фатерова сосочка и трудностями закрытия слишком короткой кн. В таких ситуациях показана, прежде всего, ваготомия с дренирующей операцией, а также допустимо выполнение операции, которая называется «резекция на выключение» по Финстереру, При этом язву оставляют в культе двенадцатиперстной кишки, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антралъно