Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

"Хирургическое лечение желчнокаменной болезни"

МИНСК, 2008

Консервативное лечение ЖКБ обычно дает лишь временный эффект и не в состоянии избавить больного от холелитиаза и его осложнений. Не нашли широкого применения и такие ультрасовременные методы, как литотрипсия желчных камней с помощью дистанционного ультразвукового воздействия, поэтому хирургическое пособие является основой лечения ЖКБ.

В последнее время, наряду с традиционными вмешательствами, стали применять лапароскопические операции, выполняемые без широкой лапаротомии под контролем лапароскопа с использованием специального инструментария. Такие операции (главным образом, холецистэктомии) отличаются рядом преимуществ. Больные после лапароскопического вмешательства почти не жалуются на боли, и время их пребывания в стационаре может быть сокращено до 2-3 дней (с учетом амбулаторного проведения дооперационного исследования). Однако использование лапароскопической техники показано, главным образом, больным с неосложненными формами ЖКБ. К тому же в лапароскопической хирургии встречаются чаще, чем при традиционном лапаротомном доступе, тяжелые ятрогенные осложнения, в том числе повреждение или даже полное пересечение гепатикохоледоха. Это осложнение может потребовать многолетнего хирургического лечения и иногда нескольких повторных вмешательств у больных, которые до первой (лапароскопической) операции отнюдь не относились к разряду тяжелых, а иногда вообще не предъявляли жалоб.

Отрицательной чертой лапароскопических вмешательств является и то обстоятельство, что они ограничивают возможности тщательной ревизии гепатикохоледоха, холедохотомии и удаления из протоков конкрементов, не диагностированных до операции, хотя лапароскопическая холедохография и вмешательства на гепатикохоледохе в последние годы начинают применяться. Кроме того, при лапароскопических операциях на желчных путях невозможна широкая, в том числе пальпаторная ревизия органов брюшной полости, в результате чего могут быть просмотрены бессимптомно протекающие небольшие опухоли желудка, толстой кишки, что для больных ЖКБ, обычно оперируемых во второй половине жизни, имеет существенное значение.

Хирургическая тактика при бессимптомной (латентной) ЖКБ не может считаться окончательно разработанной. В прошлом таких больных выявляли лишь при ревизии желчного пузыря во время лапаротомии, осуществлявшихся по поводу других заболеваний. В последние десятилетия широко используемая ультрасонография нередко выявляет бессимптомные конкременты в желчном пузыре больных, исследуемых по другим поводам. Показания к операции у бессимптомных носителей желчных конкрементов считаются относительными. Вместе с тем, следует учитывать, что у многих из них в последующем могут появиться жалобы, связанные с ЖКБ, возникнуть приступ острого холецистита. Иногда первые жалобы бывают связаны с такими тяжелыми осложнениями, как обтурационная желтуха, холангит или деструктивный панкреатит. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют при латентном течении ЖКБ выделять группу риска, в которой показания к "профилактическому" вмешательству следует считать обоснованными. К этой группе относят молодых пациентов, у которых много шансов дожить доклинических проявлений ЖКБ и ее осложнений, а риск холецистэктомии минимален, больных с крупными (более 1,5 см в диаметре) конкрементами, располагающимися в пузыре, больных с блокадой пузырного протока, пациентов, у которых при УЗИ выявляется расширение гепатикохоледоха (подозрение на бессимптомный холедохолитиаз), диабетиков с высокой вероятностью тяжелого холангита, лиц со значительным утолщением и, в особенности, обызвествлением стенки желчного пузыря, что ассоциируется с возможностью развития рака этого органа (карцинома желчного пузыря в 90% случаев возникает у носителей камней). В старческом возрасте и при наличии серьезных хронических заболеваний других органов и систем холецистэктомия при бессимптомном течении ЖКБ, как правило, не производится.

Разумеется, в случаях, когда камни случайно обнаруживаются в желчном пузыре во время лапаротомий, осуществляемых по другому поводу, симультанная холецистэктомия, как правило, показана.

При неосложненном течении ЖКБ с наличием тех или иных симптомов (тупые боли в правом подреберье, приступы желчной колики, диспептические расстройства) холецистэктомию при отсутствии общих противопоказаний к вмешательству следует считать целесообразной, в том числе и в случаях терпимости для больного имеющихся у него субъективных расстройств. Как уже упоминалось, при неосложненном течении ЖКБ вполне допустимы и широко применяются лапароскопические операции с учетом соображений, высказывавшихся в начале настоящего раздела.

Хирургическая тактика при остром холецистите на протяжении последних десятилетий оживленно дискутировалась в литературе и изменялась в направлении увеличения хирургической активности. К сожалению, при остром холецистите вопрос об оперативном вмешательстве решается сложнее, чем при аппендиците, когда установленный диагноз является безусловным показанием к немедленной аппендэктомии. Это определяется следующими обстоятельствами. Прежде всего, по данным большинства статистик, после стихания острого процесса, то есть в так называемом "холодном" периоде, операция (холецистэктомия) дает в 2-3 раза меньшую летальность, чем на высоте острого в