Интенсивная терапия тромбоэмболии легочной артерии

Различают несколько форм ТЭЛА и вариантов ее течения. При массивной тромбоэмболии с быстрым летальным исходом (молниеносная форма) лечение обычно носит симптоматический характер; небольшие тромбоэмболы в большинстве случаев не диагностируются. Таким образом, практическому врачу по существу приходится сталкиваться с двумя основными формами ТЭЛА — острой и подострой. В зависимости от наличия или отсутствия электро- и эхокардио-графических признаков легочной гипертензии различают два вида острой ТЭЛА — массивную и субмассивную. Подострая ТЭЛА, как правило, диагностируется на 3 — 7-й день заболевания, когда появляются характерные клинические и рентгенологические признаки инфаркта легкого. В диагностике массивной и субмассивной ТЭЛА "золотым стандартом" считаются результаты ангиопульмонографии. Среди неинвазивных методов диагностики ТЭЛА наибольшее значение имеет перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких. Несоответствие между данными перфузионной и вентиляционной сцинтиграфии, когда при сохраненной вентиляции легкого дефект перфузии занимает его долю или несколько смежных сегментов, с очень высокой степенью вероятности (до 90%) указывает на наличие массивной или субмассивной ТЭЛА. К сожалению, перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких недостаточно чувствительна и специфична в диагностике ТЭЛА с поражением сегментарных и более мелких ветвей легочных артерий, особенно у больных с исходной патологией легких. К тому же из-за высокой стоимости оборудования сцинтиграфические методы не получили широкого распространения. Так или иначе, но в клинической практике в большинстве случаев диагноз ТЭЛА приходится ставить на основании клинических данных появления у больного с факторами повышенного риска развития венозного тромбоза внезапной одышки, болей в грудной клетке и/или кровохарканья, которые при клинико-инструментальном обследовании (электро-и эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки и т.д.) нельзя объяснить другими причинами (например, острым ИМ, плевропневмонией, спонтанным пневмотораксом или другими острыми заболеваниями). В случае достаточно обоснованного диагноза ТЭЛА, при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии следует немедленно ввести 5000-10 000 ЕД гепарина в виде болюса, затем начать его непрерывную внутривенную инсрузию. Доза гепарина подбирается таким образом, чтобы АЧТВ на протяжении всех суток оставалось в 2-3 раза больше нормальных значений. Длительность гепаринотерапии при лечении ТЭЛА составляет 7-10 дней, после чего в течение 6-12 мес проводится лечение непрямыми антикоагулянтами (МНИ 2,0-3,0) или имплантируется кавафильтр.Более эффективны, чем гепарин, тромболитические препараты, которые используются для лечения быстро развивающейся массивной или субмассивной ТЭЛА. В контролируемых исследованиях при массивной и субмассивной ТЭЛА доказана высокая эффективность таких тромболитических препаратов, как стрептокиназа, урокиназа и рекомбинантный ТАП. За последние 20 лет взгляды на тромболитическую терапию больных с острой ТЭЛА значительно изменились. Во-первых, показана, что рекомбинантный ТАП быстрее, чем стрептокиназа и урокиназа, вызывает лизис венозного тромбоэмбола. Как выяснилось, 2-часовая инфузия ТАП позволяет достигнуть такого же клинического эффекта, как и 12-часовая инфузия стрептокиназы или урокиназы, но гораздо реже дает геморрагические осложнения. Во-вторых, доказана способность рекомбинантного ТАП эффективно лизировать старые тромбоэмболы в легочной артерии, которые по происхождению являются венозными. Поэтому, по современным представлениям, тромболитическую терапию у больных с ТЭЛА можно начинать в течение 2 нед после появления симптомов заболевания, а не только в первые 5 дней, как считалось в 80-е годы.Тромболитическую терапию при острой ТЭЛА начинают после однократного болюсного введения 5000-10 000 ЕД гепарина. Рекомендуемые дозы тромболитических препаратов приведены ниже.

1. Стрептокиназа — 250 000 ЕД в течение 30 мин, затем внутривенная инфузия со скоростью 100 000 ЕД/ч в течение 12-24 ч.

2. Урокиназа — 300 000 ЕД в течение 10 мин, затем внутривенная инфузия со скоростью 300 000 ЕД/ч в течение 12-24 ч или 1 000 000 ЕД в течение 10 мин, затем 2 000 000 ЕД в течение 2 ч.

3. Рекомбинантный ТАП — внутривенная непрерывная инфузия 100 мг в течение 2 ч.

Применение тромболитических препаратов, безусловно, показано при наличии характерных электро-, эхокардиографических, сцинтиграфических или ангиографических признаков массивной или субмассивной ТЭЛА, особенно у больных со стойкой гипотензией (систолическое АД ниже 90-100 мм рт.ст.). При неэффективности тромболитической терапии или наличии противопоказании к ее проведению выполняют механическую (хирургическую) эмболэктомию (J. Lualdi и S. Goldhaber, 1995 г.).

Для устранения рефлекторного бронхоспазма у больных с ТЭЛА используют изопротеренол (изадрин, изупрел) в виде внутривенной инфузии. Изопретеренол не только вызывает бронхо- и вазодилатацию (в том числе легочных артерий), но и оказывает кардиотоническое действие. Применение аминофиллина (эуфиллина) не рекомендуется, так как он может спровоцировать развитие нарушений ритма сердца, которые усугубляют расстройства гемодинамики и могут представлять угрозу для жизни больного с ТЭЛА. При развитии артериальной гипотензии или кардиогенного шока используют допамин или добутамин. Медленное внутривенное введение декстрана-70 (реомакродекса) увеличивает сердечный выброс и оказывает антитромбоцитарн