Оценка объемов циркулирующей крови. Определение источника кровотечения и его локализации

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Оценка объемов циркулирующей крови. Определение источника кровотечения и его локализации»

МИНСК, 2008

Существуют, по крайней мере, две хорошо известные и не слишком трудоемкие методики, позволяющие объективно оценить объем циркулирующей крови и ее компонентов, а, следовательно, и его дефицит в сравнении с нормальными для данного больного показателями. Первая и более старая из этих методик состоит в колориметрическом определении степени разведения определенной дозы красителя, введенного внутривенно, в жидкой части циркулирующей крови. В качестве красителя обычно используется краска Т-1824, ранее называвшаяся «синий Эванса». Через 10 мин после введения из центральной вены больного берется кровь и определяется концентрация красителя в плазме, в результате чего рассчитывается объем циркулирующей плазмы. Зная гематокрит, легко вычислить общий объем циркулирующей крови и объем циркулирующих эритроцитов (так называемый глобулярный индекс), а по цветному показателю вычисляется объем циркулирующего гемеглобина. Сравнение этих показателей с нормативами позволяет определить общее снижение объема циркулирующей крови и ее компонентов. Несколько более сложен радионуклидный метод с использованием ⁵² Сг. Эти методы многократно апробировались в исследованиях 50-60-х годов прошлого века и рекомендовались для клинических целей, однако, все же не получили сколько-нибудь широкого практического распространения ни в нашей стране, ни за рубежом.

Поэтому оценка тяжести больных и выраженности кровопотери в практических условиях чаще всего основывается на общем клиническом состоянии больного, весьма приблизительном, нередко анамнестическом представлении об объеме крови, потерянной с рвотой и испражнениями, а также на некоторых количественных показателях, косвенно характеризующих кровопотерю, таких как частота пульса, уровень артериального давления, уровень ЦВД, почасовой диурез, гематокрит, относительное (т. е. на единицу объема) содержание эритроцитов и гемоглобина в крови. При этом, как следует из материала, изложенного в разделе о патогенезе ОКВОПТ, наиболее простые и популярные из этих показателей: артериальное давление и относительное содержание эритроцитов в крови — далеко не совершенны. Так, благодаря феномену централизации кровообращения приемлемый, на первый взгляд, уровень давления в крупных артериях может поддерживаться при кровопотере, вызвавшей тяжелые расстройства микроциркуляции и обмена в органах и тканях. Кроме того, абсолютный уровень артериального давления отнюдь не всегда характеризует степень гипотонии, поскольку систолическое давление 95 или 100 мм рт. ст. у больного с обычным давлением 150-160 мм рт. ст. свидетельствует о резко выраженной гипотензии, а у лиц с исходной хронической гипотонией оно вполне нормально. В многочисленных классификациях кровопотери, где учитывается уровень систолического давления, этот фактор, как правило, не учитывается, и его приходится каждый раз принимать во внимание у постели боль­ного, если его исходное давление узнается со слов или из медицинских документов. Сделанные выше замечания необходимо учитывать при использовании артериального давления в качестве показателя тяжести кровопотери. Само же артериальное давление, несмотря на его недостатки, было и остается важнейшим клиническим показателем тяжести геморрагии. Если позволяет состояние больного, следует измерить артериальное давление не только в положении лежа, но и в положении сидя, причем по величине снижения систолического давления после перевода больного в сидячее положение можно судить о тяжести кровопотери.

Снижение относительного содержания эритроцитов в крови. До начала лечения происходит в результате аутогемодилюции, которая требует определенного времени. Поэтому при большое скорости кровопотери больной может впасть в терминальное состояние или даже умереть от острой гиповолемии в течение нескольких десятков минут при близким к нормальным показателям гематокрита, количестве эритроцитов в 1 мкл крови и уровне гемоглобина. Впрочем, такие ситуации при ОКВОПТ (в отличие от кровотечений при травме крупных сосудов или сердца) на практике почти не встречаются, и рассмотренные выше показатели с учетом сделанных оговорок все же сохраняют важное практическое значение.

Хорошо известно, что изменения в организме, наблюдающиеся при острой кровопотере, характеризуются термином «геморрагический шок». Существует множество попыток подразделить тяжесть кровопотери или тяжесть геморрагического шока, что практически одно и то же, на три степени: легкую, среднюю и тяжелую. Деление шока на три стадии: компенсированную, декомпенсированную обратимую и необратимую мало подходит для клинических целей. При кровотечении вообще, в особенности при ОКВОПТ, трудно представить себе шок, при котором заведомо бесперспективно использование лечебных мер. Существует старая, очень простая трехстепенная или трехстадийная классификация шока по систолическому артериальному давлению, существующая со времени Второй мировой войны: первая — при давлении 110-90 мм рт. ст., вторая — при давлении 90-70 мм рт. ст. и третья ниже 70 мм рт. ст. Заслуживает внимания классификация тяжести геморрагического шока по дефициту глобулярного объема, то есть циркулирующих эритроцитов, который является главным показателем степени кровопотери (т.е. без учета аутогемодилюции). При этом глобулярный