Рак прямой кишки: течение и клиническая классификация

Течение рака прямой кишки отличается в большинстве случаев сравнительно медленным темпом. Длительность анамнеза до лечения колеблется в довольно широких пределах от 1–3 месяцев до 2 лет и более, составляя в среднем 11–12 мес. (С.А. Холдин). Продолжительность жизни без лечения, считая от обнаружения первого симптома, составляет в среднем около 2-х лет, но в некоторых случаях, у пожилых людей, может достигать 5 лет и более. В молодом и среднем возрасте течение несколько более быстрое, хотя и в очень молодом возрасте (до 20 лет) наблюдаются медленно (3–4 года) текущие коллоидные раки.

Течение болезни зависит от локализации: раки надампулярного отдела обычно текут медленнее, чем ампулярного, и долго остаются операбильными; опухоли, располагающиеся на передней стенке ампулы, текут быстрее, т.к. сравнительно скоро переходят на близко прилегающие органы мочевой и мочеполовой системы. Тип роста опухоли также сказывается на течении: экзофитные, грибовидные раки отличаются более медленным и длительным течением и сопровождаются частыми выделениями ма-лоизмененной или смешанной со слизью крови; эндофитные, язвенные текут быстрее, сопровождаются распадом, инфицированием, подъемом температуры, отделением сукровичной, разложившейся, дурно пахнущей жидкости. Диффузные раки длительно растут в поделизистом слое, долго остаются бессимптомными или сопровождаются учащенным стулом и отделением слизи; скиррозные протекают сравнительно медленно, вначале бессимптомно, а в дальнейшем с прогрессирующими затруднениями проходимости, перемежающимися запорами и поносами, тенезмами.

Течение рака прямой кишки может осложняться кровотечением и анемией, тромбозом мелких кровеносных сосудов с распадом опухоли, ее инфицированием, образованием лимфангитов, микроабсцессов, реже лимфаденитов и флегмон. Явления частичной непроходимости кишечника нередко осложняют течение рака прямой кишки, однако до полной непроходимости дело доходит только примерно в одном случае на 200 (преимущественно при раке ректо-сигмоидного отдела). Из других осложнений весьма редко при высоко расположенных раках наблюдается перфорация в брюшную полость, несколько чаще образуются свищи в пузырь или во влагалище. В далеко зашедших стадиях возможна диссеминация рака в отдаленные органы (печень, легкие, кости) и по брюшине с образованием асцита.

Клиническая классификация. Деление рака прямой кишки по стадиям имеет важное значение для выбора способа лечения и определения прогноза. В основу этого деления положена степень распространения опухоли. Принятая в СССР утвержденная Министерством здравоохранения классификация по стадиям представляется в следующем виде. 1-я стадия: небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и в подслизистом слое кишки; регионарных метастазов нет. 2-я стадия:

а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за пределы кишки, без метастазов;

б) опухоль того же или меньшего размера, с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов. 3-я стадия:

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами;

б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы. 4-я стадия: обширная, распадающаяся, неподвижная опухоль, проросшая окружающие органы и ткани с регионарными или отдаленными метастазами.

Диагностика рака прямой кишки в большинстве случаев не представляет больших трудностей. Не менее чем у 90% больных опухоль удается выявить путем пальцевого ощупывания в положении больного на спине с приведенными к животу ногами; у женщин следует одновременно вводить указательный палец во влагалище, а средний в прямую кишку. В некоторых случаях удобно производить пальцевое исследование в коленно-локтевом положении, а также в положении на боку. При высоко расположенных опухолях или для определения верхнего края опухоли выгоднее всего производить исследование в положении на корточках; при этом больной при натуживании приближает к исследующему пальцу опухоль, даже расположенную на высоте 10–14 сми впячивающуюся в просвет расширенной ампулы. Для рака прямой кишки характерны: плотная консистенция опухоли; язва с плотными краями; инфильтрация стенки кишки – плотного, иногда хрящеподобного характера, без четких границ; кольцевидное рубцовое сужение просвета; ригидность стенок ампулы и тенденция к сращению с соседними органами и тканями; резкое расширение пустой ампулы (при высоко расположенных стенозирующих опухолях); обнаружение следов крови или кровянисто-гнойных выделений на исследующем пальце. Для непосредственного осмотра опухоли, определения ее границ и особенно для выявления высоко расположенных опухолей следует пользоваться ректороманоскопией. Последняя дает возможность не только установить внешний вид опухоли представляющейся бугристой, темно-красной на фоне бледно-розовой, легко кровоточащей слизистой оболочки, но и позволяет выяснить границы опухоли, наличие дополнительных полипов, а иногда и второй раковой опухоли. При возникновении сомнений в природе опухоли и для уточнения диагноза наиболее доказательным методом является биопсия.

Отрицательное заключение, конечно, не исключает наличия рака, т.к. изъятый кусочек мог оказаться взятым не из опухоли, и только повторная биопсия может открыть истинную природу процесса. Осторожность нужна и при получении ответа о наличии доброкачествен