Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита»

МИНСК, 2008

Аппаратные и инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Обзорная рентгенография верхнего отдела брюшной полос­ти имеет больше академическое значение в диагностике ХП, од­нако характерные изменения удается выявить лишь у больных с выраженным обызвествлением паренхимы железы и/или доста­точно крупными обызвествленными конкрементами в панкреа­тическом протоке.

Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ), позво­ляющая контрастировать вирсунгов проток, выполняется в ходе эндоскопического исследования (см. ниже).

Контрастное исследование желчных путей (холангиография) необходимо, в первую очередь, больным с билиарным ХП или подозрением на таковой. Она осуществляется либо непрямым методом с пероральным или внутривенным введением контраст­ного вещества, который, к сожалению, не обеспечивает достаточ­ное качество снимков и вообще неприменим у больных с обтурацией желчных путей, либо методом прямого контрастирования. Последнее достигается при уже упоминавшейся РХПГ, а также с помощью чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузы­ря, в том числе под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. При блокированном камнями или отсутствующем (после холецистэктомии) пузыре возможно введение контрастного вещества путем пункции внутрипеченочных желчных протоков. В случае нали­чия желчного свища контрастирование достигается в результате фистулографии.

На основании холангиографии можно судить о наличии жел­чных конкрементов, расширении, деформации или стенозировании желчных путей, наличии препятствий для оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Существенное диагностическое значение имеет рентгенологи­ческое исследование желудка и, особенно, двенадцатиперстной кишки.

При рентгенографии желудка исключаются его органические поражения, могущие иметь отношение к патогенезу панкреати­та, и иногда выявляются деформации, связанные с изменениями в поджелудочной железе, например, вдавления при наличии псев­докист, опухолевидной формы ХП и т. д.

Дуоденография дает возможность судить о свободном пасса­же бария через двенадцатиперстную кишку или же о наличии дуоденостаза, как уже упоминалось, имеющего значение в патоге­незе ХП. Информативным методом является рентгенологичес­кое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях меди­ каментозной (искусственной) гипотонии, достигаемой предвари­тельным введением спазмолитиков, например, атропина. Харак­терными признаками ХП, выявлению которых способствует ги­потония, является расширение подковы двенадцатиперстной кишки вследствие увеличения размеров головки поджелудочной желе­зы, наличие на медиальной стенке нисходящего отдела кишки широкого дефекта наполнения, иногда стенозирующего просвет и затрудняющего пассаж бария.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и ретроградная холан гиопанкреатография (РХПГ) позволяют визуально выявить изменения в двенадцатиперстной кишке, большом дуоденальном сосочке, а также контрастировать панкреатический и желчные протоки.

Для выполнения дуоденоскопии используются эндоскопы с боковым полем зрения. Исследование обычно осуществляется натощак, в специально приспособленном рентгеновском кабине­те на аппарате, оснащенном электронно-оптическим преобразо­вателем и сериографом.

С помощью эндоскопа предварительно осматривают пищевод, где иногда выявляются расширенные вены подслизистого слоя, являющиеся результатом вторичной портальной гипертензии, за­тем желудок. В желудке нередко имеются проявления гастрита, в том числе эрозивного (в периоды обострений). Иногда видно оттеснение задней стенки желудка кпереди (при наличии панк­реатических псевдокист, опухолевидной формы ХП).

В двенадцатиперстной кишке часто определяются признаки Дуоденита, оттеснение медиальной стенки за счет увеличения го­ловки железы, иногда суживающее просвет. Нередко На слизистой видны эрозии, иногда же изменения приобретают характер так называемого псевдотуморозного дуоденита, при котором стенка кишки становится ригидной, легко кровоточащей при контакте, что требует биопсии для исключения ракового поражения.

При осмотре большого дуоденального сосочка часто выявляются его изменения, имеющие связь с панкреатитом (папиллит, стеноз, папилломатозные разрастания, иногда также требующие биопсии для исключения рака сосочка, перипапиллярные дивер­тикулы двенадцатиперстной кишки и т. д.).

Если решено осуществить РХПГ, в фатерову ампулу через канал фиброскопа вводят специальный тефлоновый катетер с наружным диаметром 1,8 мм, а через него — водорастворимый рентгеноконтрастный препарат (верографин, урографин и др.), избегая избыточного давления, после чего делают снимок.

На рентгенограмме могут быть обнаружены характерные для; ХП признаки: расширение главного панкреатического протока иногда в виде контрастной «цепи озер», наличие в протоке стрик­тур, конкрементов, а также сообщающихся с протоком полостей (псевдокист).

На одновременно осуществляемой холангиограмме может выявляться стриктура терминальной части холедоха, расшире­ние вне- и внутрипеченочных желчных протоков, холедохолитиаз и т. д. Возможные опасности РХПГ обсуждались выше.