Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Специальные методы диагностики желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром»

МИНСК, 2008

Специальные методы диагностики, применяемые при желчнокаменной болезни

Ультразвуковая диагностика из-за своей неинвазивности, вы­сокой информативности и относительной дешевизне заняла важ­нейшее место в диагностике ЖКБ. На ультрасонограммах осо­бенно хорошо виден желчный пузырь, его размеры, толщина стенок и располагающиеся в пузыре конкременты. Достаточно отчетливо выявляется и расширение внутрипеченочных желч­ных протоков, гепатикохоледоха. Хуже - конкременты неболь­ших размеров, локализующиеся в ретродуоденальном и терми­нальном (внутристеночным) отделах общего желчного протока. Поэтому в случаях подозрения на холедохолитиаз (желтуха, холангит на момент исследования или в анамнезе, расширение внут­ри- и внепеченочных желчных путей), а также перед повторны­ми операциями на желчных путях, осуществляемыми после удаления желчного пузыря, ультразвуковая диагностика долж­на обязательно дополняться другими методами исследования, в частности рентгенологическими.

Рентгенологические методы широко используются для диаг­ностики желчнокаменной болезни. При этом обычная рентгено­грамма области печени имеет ограниченное значение, так как по­зволяет увидеть лишь обызвествленные и, следовательно, рентгеноконтрастные конкременты желчного пузыря, встречающиеся лишь у 10-15% больных ЖКБ, и не дает представления об изме­нениях в желчных протоках. Контрастирование желчных пу­тей может достигаться как непрямыми, так и прямыми метода­ми. К непрямым методам относится выделительная, или экскреторная, холецистография - холангиография, причем кон­трастный препарат может вводиться либо перорально (билитраст, холевид и др.), либо внутривенно (билигност, йопагност и др.). Значение этих методов ограничивается тем, что для удов­летворительного контрастирования необходима нормальная желчевыделительная функция печени и даже при невысоком уровне билирубинемии исследование оказывается неинформативным. Впрочем, и при нормальной функции печени непрямой метод да­леко не всегда позволяет получить детальную информацию о состоянии желчных путей.

Значительно более эффективны методы прямого контрасти­рования желчных путей. Оно может достигаться: а) при дуоденоскопии с ретроградной катетеризацией большого дуоденаль­ного сосочка, при которой одновременно достигается контрастирование панкреатического протока (эндоскопическая рет­роградная холангиопанкреатикография - ЭРХПГ); б) путем наружной пункции внутрипеченочных желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХ); в) пункцией жел­чного пузыря и/или гепатохоледоха под контролем УЗИ или при лапароскопическом исследовании (лапароскопическая хо-лецистохолангиография); г) путем пункции желчного пузыря или гепатикохоледоха во время операции (субоперационная хо­лангиография). При наличии наружного свища гепатикохоледо­ха контрастирование желчных путей осуществляется через свищ (фистулография). Все эти методы обычно позволяют получить отличное контрастирование желчных путей, однако, как и дру­гие инвазивные диагностические процедуры, в редких случаях могут давать осложнения, в том числе и тяжелые. ЭРХПГ может осложняться острым панкреатитом и даже панкреанекрозом, а прямые пункции желчных путей - подтеканием желчи через проколы после окончания исследования, в большинстве случаев кратковременным, но иногда дающим перитонеальную реакцию, и даже вялотекущий желчный перитонит, представляющий опас­ность при инфицировании желчных путей.

На прямых холангиограммах хорошо видны изменения про­света желчных путей (стриктуры, расширения, облитерация, де­формация), а неконтрастные конкременты обычно определяются в виде дефектов наполнения.

Эндоскопические методы и, в первую очередь, фибродуоденоскопия позволяет уточнить причину нарушений проходимости терминального отдела холедоха и провести дифференциальную диагностику желчнокаменной и других видов обтурации в обла­сти большого дуоденального сосочка - БДС (рак, доброкаче­ственная опухоль, в том числе полип БДС, периампулярные ди­вертикулы, ущемленный в БДС желчный конкремент). При этом может быть взят биоптат для патогистологического исследова­ния.

Во время операции можно произвести исследование просвета гепатикохоледоха с помощью фиброхоледохоскопа, вводимого в проток через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока после холецистэктомии. При этом определя­ют состояние слизистой оболочки и наличие конкрементов, пло­хо пальпируемых снаружи, особенно в дистальной части холедоха.

Компьютерная томография (КТ) в сочетании с внутривен­ным ведением контрастного препарата (билископина) исполь­зуется в диагностически сложных случаях ЖКБ (сопутствую­щий индуративный панкреатит, подозрение на опухоль холедоха и головки поджелудочной железы).

Весьма информативной является магнитно-резонансная то­ мография (МРТ), при которой протоки хорошо видны без кон­трастирования и притом более четко, чем при ЭРХПГ.

Показания к использованию этих двух современных неинвазивных методов при ЖКБ, к сожалению, ограничиваются их до­роговизной и малой доступностью для многих учреждений.

Для уточнения состояния печени при