История болезни - Неврология (гипокинетический-гипертонический синдром)

Паспортная часть:

ФИО: x

Возраст: 49 лет

Профессия: техничка

Место жительства: Коченево

Жалобы.

При поступлении больная предъявляла жалобы пос-

тоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера);эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени,связанные с длительным хождением; выраженную немотивированнуюслабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает вни-

мание на практически постоянную головную боль, преимущественно взатылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высотеприступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).

На момент осмотра характер жалоб не изменился,отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелыхфизических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постояннаядрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники,поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана наамбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена кневропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа.

Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей ивосстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем не

госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния,нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезийнижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения идрожания мышц правой руки.

Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 летполучала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерическиезаболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций:стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про-

фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез неотягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общегосостояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.

Генеалогическое дерево:

Наследственной патологии не выявлено.

Status praesens communis.

Больная в ясном сознании, активном положении. Состояниеудовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени ипространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых

артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД-130/75. Рост 170 см, вес 65 кг

Видимые слизистые розовой окраски, кожные покровы чистые, те-

лесного цвета, сухие, тургор снижен. Патологическая пигментация,

сыпь, расчесы не выявляются. Волосяной покров не выражен. Ногти

обычной формы, неломкие. Подкожно-жировой слой не выражен. Види-

мых отеков и пастозности кожи нет. Подкожные вены хорошозамет-

ные, нерасширенные. Поверхностные лимфоузлы не увеличены.

Голова правильной формы, нормальной величины. Рубцы и дефор-

мации не отмечаются. Выражение лица застывшее, половины лица сим-

метричные, глазные щели нормальных размеров, симметричные, скле-

ры белые, инъекция сосудов не выражена, конъюнктива физиологичес-

кой окраски. Глазные яблоки занимают срединное положение. Реак-

ция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружествен-