Острый парапроктит

Университет

Кафедра хирургии

История болезни

Клинический диагноз : Острый парапроктит

Преподаватель:

Куратор: свои данные

Время курации: с /… по …

2010

Дата поступления: время 10.44

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О…………………

Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет

Гражданство: Российское

Категория пациента: рабочий

Место жительства: ул Почтовая 104

Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»

Направление: д/в

Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз при поступление: Острый парапроктит

Клинический диагноз: Острый парапроктит

Жалобы

На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сє.

История развития заболевания ( ANAMNESIS MORBI )

Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.

История жизни ( ANAMNESIS VITAE )

1) Краткие биографические данные:

· Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

· Диспетчер.

3) Бытовой анамнез:

· Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

· Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

· ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.

6) Аллергологический анамнез:

· Популяция «А»

7) Наследственность:

· Не отягощена.

Объективное исследование больного

( STATUS PRAESENS OBJECTIVUS )

Общее состояние.

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: вынужденное

4. Телосложение: гиперстеническое,

5. Температура тела: 37.5

6. Вес, рост: 110кг, 174см

7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8. Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. Ногти здоровые

11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение AD=ASVOS = VOD = 1.0

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободный

- Форма грудной клетки: гиперстеническая.

- Грудная клетка: цилиндрическая.

- Ширина межреберных промежутков умеренная.

- Тип дыхания брюшной

- Симметричность дыхательных движений.

- Число дыхательных движений в минуту: 18

- Ритм правильный

Пальпация:

- Безболезненная.

- Грудная клетка эластична.

- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия		Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница
1	Высота стояния верхушек спереди	3-4 см выше ключицы	3-4 см выше ключицы
2	Высота стояния верхушек сзади	7 шейный позвонок	7 шейный позвонок
Нижняя граница
1	По окологрудинной линии	Верхний край 6 ребра	Не определяется
2	По срединно – ключичной линии	6 ребро	Не определяется
3	По передней подмышечной линии	7 ребро	7 ребро
4	По средней подмышечной линии	8 ребро	8 ребро
5	По задней подмышечной линии	9 ребро	9 ребро
6	По лопаточной линии	10 ребро	10 ребро
7	По колопозвоночной линии	Остистый отросток Th11	Остистый отросток Th11

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.